Législation sur la LAMal

La Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) repose sur le principe de la solidarité entre les malades et les personnes en bonne santé. La LAMal est entrée en vigueur début 1996 et a représenté un changement fondamental de système. Comme près de 100% de la population étaient déjà membres d’une assurance-maladie, le nombre d’assurés n’a pas augmenté suite à l’introduction de l’obligation de s’assurer, mais la prime égale pour tous les assurés, sans distinction de sexe ou d’âge, a renforcé la solidarité.

Cette assurance de base comportant un catalogue de prestations complet et clairement défini est un élément de la législation sur les assurances sociales et est soumise depuis 2004 à la surveillance de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) au sein du Département fédéral de l’intérieur (DFI).

Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, toute une série de révisions ont eu lieu. Le 21 août 2019, le Conseil fédéral a adopté la révision partielle de la LAMal concernant le premier volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts et l’a transmise aux chambres fédérales. Le projet comprend neuf mesures. L’une des priorités concerne l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, qui doit permettre de mener des programmes innovants de maîtrise des coûts en dehors du cadre «normal» de la LAMal. Il s’agit également de renforcer le contrôle des factures par les assureurs et les assurés et d’introduire des réglementations concernant les tarifs et la gestion des coûts ainsi qu’un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Un tel système est prévu depuis longtemps.

Compensation des risques

Conformément à la LAMal, toutes les personnes vivant en Suisse doivent être assurées auprès de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les assureurs qui proposent l’AOS ne doivent refuser aucune personne en raison de son sexe, de son âge ou pour tout autre motif. La «compensation des risques» inscrite dans la LAMal vise à corriger les différences de structure des assurés entre les différentes caisses-maladie, qui aboutissent à des coûts de traitement différents, et par là même aussi à des niveaux de primes différents. Elle doit réduire, voire supprimer, la tendance des caisses-maladie à recruter spécifiquement ce que l’on appelle les «bons risques» – autrement dit les personnes qui génèrent peu de coûts de santé (en premier lieu les sujets jeunes, plus particulièrement les hommes jeunes) –et à se procurer ainsi un avantage concurrentiel par rapport à d’autres caisses-maladie.

Des caisses efficientes

La LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins est gérée par les caisses-maladie. On entend par là des entreprises sans but lucratif. En conséquence de quoi, toutes les caisses-maladie agréées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) peuvent proposer l’assurance de base. Il existe ainsi, au sein de l’AOS, une concurrence régulée entre diverses caisses-maladie. Les prestations à couvrir sont identiques pour toutes les caisses et inscrites dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. La concurrence régulée au sein de l’assurance de base contribue à l’efficience et à une administration allégée des caisses-maladie, et par là même à une utilisation efficiente du montant des primes.

Après qu’en septembre 2014, les électrices et électeurs suisses ont clairement rejeté l’initiative «Pour une caisse publique d’assurance-maladie» (caisse unique) par 61,9% de «non», les voix demandant une caisse unique pour l’assurance de base se font à nouveau plus souvent entendre ces dernières années.