Serie Vergütung im Einzelfall Teil 3/3: Patientenzugang in der Schweiz beschleunigen und nicht Art. 71a-d KVV für Problemlösung missbrauchen

Artikel 71 a-d KVV schliesst eine wichtige Lücke in der Patientenversorgung. In den letzten Jahren konnten zahlreiche Patientinnen und Patienten in der Schweiz von einem raschen Zugang zu medizinisch notwendigen Therapien im Einzelfall profitieren. Statt den bestehenden Stau im regulären Vergütungsprozess endlich aufzulösen, möchte das Bundesamt für Gesundheit diesen Einzelfallartikel zu einer «Überbrückungs-Spezialitätenliste» ausbauen. Diese Vorgehensweise schafft grosse Rechts- und Planungsunsicherheiten und verbessert den Patientenzugang in der Schweiz in keiner Weise.

Ein am 18. Dezember 2020 vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) publizierter Evaluationsbericht zur Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall (Art. 71a-d KVV) zeigt, dass dank der aktuellen Regulierung der rasche Zugang für Patientinnen und Patienten zu lebenswichtigen Medikamenten sichergestellt ist, auch wenn diese nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Ohne den Verordnungsartikel wäre die Zugangssituation deutlich schlechter. Die Autoren des Berichts orten allerdings Optimierungsbedarf beim administrativen Aufwand und der Gleichbehandlung der Versicherten.

Gemäss den Zahlen der Evaluation generieren die über Art. 71a-d KVV abgewickelten Einzelfälle rund 2.1 Prozent der OKP-Arzneimittelkosten oder rund 0.5 Prozent der Gesundheitskosten. Mit Blick auf diesen Wert handelt es sich beim zur Debatte stehenden Verordnungsartikel trotz wachsender Fallzahlen eindeutig und wie vom Verordnungsgeber angedacht um einen Ausnahmeartikel – ein Notventil für seltene Fälle.

Vergütungsprozesse optimieren statt Artikel 71 KVV zweckentfremden

In der Schweiz besteht derzeit ein massiver Stau im regulären Vergütungsprozess von Medikamenten. Im Jahr 2019 wurden nur 24 Prozent der Medikamente innerhalb der in der Verordnung vorgesehenen 60 Tagen nach Marktzulassung in die Vergütungspflicht aufgenommen, bei 50 Prozent der Gesuche dauerte es länger als 120 Tage bis zu ihrer SL-Aufnahme. Die derzeitige Überlastung des BAG-Aufnahmeprozesses in die Spezialitätenliste (SL) führt jedoch bereits jetzt dazu, dass der Art. 71a-d KVV teilweise – d.h. falls die betroffenen Arzneimittel die restriktiven Voraussetzungen zur Vergütung im Einzelfall erfüllen – die Form einer «Überbrückungs-SL» annimmt. Somit wird er in diesen Fällen bereits heute von seinem ursprünglichen Zweck, der Vergütung im Einzelfall, entfremdet.

Statt den Stau im SL-Aufnahmeprozess nachhaltig zu lösen, sieht das am 18. Dezember präsentierte Konzept des BAG eine befristete Vergütung neu zugelassener innovativer Präparate über Art. 71a-d KVV vor. Das BAG würde mit einem solchen Vorgehen die Aufgabe der Prüfung von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit neuer innovativer Präparate, die per Gesetz dem BAG zugesprochen ist, an die Krankenversicherer delegieren. Pikanterweise sollen die Krankenversicherer ihrerseits die Nutzenbewertung wiederum an eine zentrale Stelle abgeben.

Interpharma lehnt diesen Vorschlag entschieden ab. Der Artikel 71a-d KVV wurde als Einzelfallartikel konzipiert und hat sich in der Praxis seit seiner Einführung als solcher entwickelt und bewährt. Der Vorschlag, den Artikel nun als «SL für die ersten 24 Monate» zu positionieren, führt mit Blick auf den Einzelfallcharakter zwangsläufig zu einer noch grösseren Überlastung des Prozesses und verbessert die Zugangssituation und Rechtssicherheit der Patientinnen und Patienten in der Schweiz nicht.

Erfolgsgeschichte beibehalten und auf neue Entwicklungen ausrichten

Vielmehr muss der reguläre Vergütungsprozess optimiert und auf die Herausforderungen der neuen hoch innovativen Therapien ausgerichtet werden. Denn dass Patienten heute Monate oder gar Jahre auf einen schweizweit gleichberechtigten Zugang von innovativen Therapien warten müssen, ist für ein qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen wie das unsere inakzeptabel. Interpharma hat im Dezember 2019 einen detaillierten Vorschlag für einen beschleunigten Innovationszugang vorgestellt, welcher einen gleichberechtigten Zugang zu innovativen Arzneimitteln ab dem Tag der Swissmedic-Zulassung ermöglicht.

Der Artikel 71a-d KVV ist wirksam und schafft Zugang für Patientinnen und Patienten in Not. Er ist jedoch mit einem grossen Aufwand für alle Beteiligten verbunden und muss daher in Bezug auf die Zugangsgerechtigkeit und die Prozesseffizienz verbessert werden. Auch ist der Artikel 71a-d KVV auf die zukünftigen Entwicklungen auszurichten – namentlich muss die Gleichbehandlung von Versicherten und die Heterogenität in der Bearbeitung der Gesuche verbessert werden. Eine Umgehung der Spezialitätenliste über Art. 71 KVV aufgrund dessen, dass die Standardprozesse überlastet sind, ist jedoch weder zielführend noch praxistauglich.