DRG / financement hospitalier

En 2012, un changement important a eu lieu dans le secteur hospitalier: depuis lors, les hôpitaux ne sont plus financés par des forfaits journaliers mais sur la base de leurs prestations pour les patient-e-s. Avant 2012, une même prestation était rémunérée différemment selon le canton. Actuellement, la rémunération se base sur des tarifs uniformes à l’échelon national, appelés forfaits par cas en fonction du diagnostic (diagnosis related groups, DRG). Swiss DRG SA, une institution commune des prestataires, des assureurs et des cantons, est responsable de l’introduction, du développement et de l’entretien des structures tarifaires stationnaires. Dans le cadre de Swiss DRG, les prestations sont classées dans un groupe de pathologie en fonction du diagnostic principal, des diagnostics supplémentaires, du degré de sévérité et d’autres critères ainsi que des traitements employés. Pour chaque groupe de pathologie, un forfait par cas est calculé et l’assurance-maladie le rembourse.

Le but de ce système est d’améliorer la transparence, d’encourager la rentabilité et de corriger les mauvaises incitations qui existaient. Comme seules les prestations réalisées sont rémunérées, les ressources sont utilisées en fonction des besoins et plus efficacement. Mais le financement par le biais de forfaits par cas a aussi des limites naturelles.

Nécessité de mesures d’accompagnement

Même un système différencié de manière optimale ne peut pas reproduire parfaitement la réalité thérapeutique dans tous les domaines. Dans le cas d’innovations médicales et thérapeutiques, des lacunes de financement apparaissent systématiquement car il faut compter environ cinq ans pour qu’un nouveau médicament ou une nouvelle méthode de traitement soit pris en compte et rémunéré par le système de forfaits par cas. En outre, les traitements destinés à de petits groupes de patients que seules de rares cliniques spécialisées sont en mesure de prendre en charge créent une distorsion au niveau de ce que l’on appelle les groupes de cas ou groupes de pathologie et entraînent un sous-financement dans les cliniques spécialisées et un surfinancement dans les autres établissements. Pour assurer un accès général et rapide aux traitements, il est donc important de prévoir des rémunérations supplémentaires pour les nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement. En l’absence de telles mesures d’accompagnement, par exemple sous forme de tarifs supplémentaires, l’accès aux nouveaux traitements risque d’être retardé et inégal en fonction des régions.

Choix de l’hôpital et du traitement

Le libre choix de l’hôpital introduit en 2012 avec le financement hospitalier permet aux patients au bénéfice de l’assurance de base de choisir en principe librement leur hôpital. Dans le système actuel de financement hospitalier dual, les pouvoirs publics (cantons/communes) et les caisses-maladie contribuent au financement du secteur hospitalier séparément et en partie indépendamment les uns des autres. Les cantons prennent en charge 55% des coûts hospitaliers par le biais de leurs recettes fiscales, les assureurs-maladie couvrent 45% par le biais des primes.

Mais ce système aboutit à des incitations inopportunes dans le choix du traitement. Par exemple, les cantons prennent en charge 55% des coûts dans le domaine stationnaire, tandis que les assureurs-maladie n’en financent que 45% par le biais des primes. Ainsi, une prestation stationnaire est plus attrayante pour les assureurs qu’une prestation ambulatoire, certes souvent possible du point de vue médical et moins onéreuse, mais financée à 100% par le biais des primes. Le financement uniforme des traitements ambulatoires et stationnaires (EFAS), actuellement débattu au Parlement, remédierait à ces incitations inopportunes. Il serait alors plus attrayant de choisir un traitement ambulatoire, souvent équivalent du point de vue médical, ce qui aurait un effet positif sur les coûts globaux.