Compensation des risques

Conformément à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) entrée en vigueur en 1996, toutes les personnes vivant en Suisse doivent être assurées auprès de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les assureurs qui proposent l’AOS ne doivent refuser aucune personne en raison de son sexe, de son âge ou pour tout autre motif. La «compensation des risques» – qui est inscrite dans la LAMal – vise à corriger les différences de structure des assurés entre les différentes caisses-maladie, qui aboutissent à des coûts de traitement différents, et par là même aussi à des niveaux de primes différents. Elle doit réduire, voire supprimer, la tendance des caisses-maladie à recruter spécifiquement ce que l’on appelle les «bons risques» – autrement dit les personnes qui génèrent peu de coûts de santé (en premier lieu les sujets jeunes, plus particulièrement les hommes jeunes) –et à se procurer ainsi un avantage concurrentiel par rapport à d’autres caisses-maladie.

La responsabilité de la mise en œuvre de la compensation des risques incombe à la Fondation «Institution commune LAMal», qui est contrôlée par le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Chaque année, les caisses-maladie doivent livrer à la Fondation avant la fin avril les données requises pour calculer la compensation des risques. Le calcul s’effectue sur la base de 60 groupes de risques. En 2011, près de 1.5 milliard de francs ont été redistribués entre les assureurs par la compensation des risques.

En février 2013, le Conseil fédéral a décidé par modification d’ordonnance de simplifier le calcul de la compensation des risques à partir de 2014. Il n’y aura alors plus qu’un seul calcul qui se fera l’année suivante. A ce moment-là, les paiements effectués dans la compensation des risques et ceux issus de celle-ci seront équilibrés, ce qui – contrairement à la situation actuelle – rendra toute modification ultérieure superflue.

Affinement de la compensation des risques

Avant 2012, seuls l’âge et le sexe des assurés étaient déterminants pour la compensation des risques. En décembre 2007, le Parlement a décidé d’ajouter à ces deux facteurs le risque de maladie accru, ce à partir de l’année de péréquation 2012. On entend par là un séjour à l’hôpital ou dans un établissement psychosocial d’une durée supérieure à trois jours l’année précédente. Ainsi les caisses-maladie qui assurent moins de femmes, de personnes âgées et de personnes présentant un risque de maladie accru que la moyenne des assureurs-maladie doivent-ils verser des contributions aux assureurs ayant un taux supérieur à la moyenne de femmes, de personnes âgées et de personnes présentant un risque de maladie accru. Ces contributions doivent compenser intégralement les différences. La compensation des risques en vigueur depuis le 1er janvier 2012 est valable jusqu’à la fin 2017.

Dans son contre-projet indirect relatif à l’initiative populaire «Pour une caisse publique d’assurance-maladie», le Conseil fédéral avait proposé en février 2013 de compléter le système de la compensation des risques en vigueur en y intégrant d’autres indicateurs rendant compte d’un risque accru de maladie. Concrètement, le Conseil fédéral pensait en l’occurrence à des groupes de coûts de médicaments. Mais ce contre-projet a été retiré en septembre 2013 après avoir été vertement critiqué lors de la consultation. A la place, le Conseil fédéral a adopté un propre projet visant à affiner la compensation des risques, ce qui constituait un point peu controversé du contre-projet indirect. Il propose d’ancrer durablement la compensation des risques dans la LAMal et d’inclure des indicateurs de risque accru de maladie. Concrètement, il s’agit de tenir compte de données pharmaceutiques ou des coûts des médicaments dans la compensation des risques. En effet, ceux-ci renseignent sur les maladies des assurés et donc sur les coûts auxquels on peut s’attendre. Cette modification couvrirait aussi le secteur ambulatoire, sachant que le secteur hospitalier est déjà couvert par la prise en compte des séjours en hôpital ou en EMS. Ces indicateurs devraient être déterminés par voie d’Ordonnance. Cet affinement de la compensation des risques entend réduire la chasse aux «bons risques» et inciter les caisses-maladie à accueillir les personnes atteintes de maladies chroniques.

Opinion de la population

Comme le montre le Moniteur de la santé gfs 2014, la compensation des risques entre les assureurs-maladie est largement acceptée. Ainsi, 78% des citoyen-ne-s suisses sont très ou plutôt d'accord sur le fait que les caisses-maladie doivent financer une compensation des risques pour qu’il n’y ait aucune incitation à préférer comme membres les jeunes et les personnes en bonne santé aux personnes âgées et aux malades.