Liberté contractuelle/gel des admissions

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule que tous les assureurs-maladie qui proposent l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont dans l’obligation de conclure des contrats avec tous les fournisseurs de prestations ambulatoires (médecins de premier recours, spécialistes, physiothérapeutes, etc.) au sein d’un canton. La même chose vaut également pour tous les hôpitaux qui figurent sur la liste hospitalière cantonale. Les assureurs-maladie ne peuvent donc pas sélectionner eux-mêmes les fournisseurs de prestations dont ils remboursent ensuite les prestations. Chaque fournisseur de prestations agréé peut de ce fait facturer ses prestations via l’AOS. Il n’existe ainsi aucune liberté contractuelle entre les caisses et les fournisseurs de prestations, mais il existe ce que l’on appelle une obligation de contracter.

Exception à l’obligation de contracter: les modèles d’assurance alternatifs – tels que les modèles de médecin de famille ou les modèles HMO (Health Maintenance Organization), dans lesquels les assurés s’engagent volontairement à renoncer au libre choix du médecin, mais bénéficient en contrepartie d’une réduction de primes. Dans ces modèles, les assureurs ne concluent des contrats qu’avec des fournisseurs de prestations sélectionnés, lesquels sont reliés et collaborent en réseau.

Obligation de contracter et augmentation des coûts

On critique depuis longtemps le fait que l’obligation de contracter entraîne des coûts inutilement élevés à la charge de l’AOS. En 2004, le Conseil fédéral – dans le cadre de la 3e révision partielle de la LAMal – a proposé d’introduire la liberté contractuelle. Ni le Conseil national, ni le Conseil des États ne sont toutefois entrés en matière sur ce projet. En lieu et place, le gel des admissions décidé par le Conseil fédéral en 2002 pour les nouveaux fournisseurs de prestations ambulatoires a été plusieurs fois prolongé. Jusqu’en 2010, il s’appliquait à tous les médecins; à partir de 2010, il ne concernait plus que les spécialistes. Le 1er janvier 2012, ce gel des admissions a également été supprimé. Compte tenu du nombre en forte progression des médecins spécialistes agréés, le Parlement a débattu d’une réintroduction à durée limitée du gel des admissions. Pendant la session d’été 2013, les Chambres fédérales ont décidé de réintroduire pour trois ans le gel des admissions pour les médecins spécialisés à compter du 1er juillet 2013. Un projet du Conseil fédéral visant à prolonger ce gel (sous une forme modifiée) a échoué au Conseil national en vote final lors de la session d’hiver 2015.