Caisse-maladie unique

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que l’assurance obligatoire des soins (AOS) est gérée par les caisses-maladie. On entend par là des entreprises sans but lucratif. En conséquence de quoi, toutes les caisses-maladie agréées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) peuvent proposer l’assurance de base. En 2013, 60 caisses proposaient l’AOS. Il existe ainsi, au sein de l’AOS, une concurrence régulée entre diverses caisses-maladie. Les prestations à couvrir sont identiques pour toutes les caisses et inscrites dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. La concurrence régulée au sein de l’assurance de base contribue à l’efficience et à une administration allégée des caisses-maladie, et par là même à une utilisation efficiente du montant des primes.

Interventions parlementaires et initiatives populaires du passé

Plusieurs interventions parlementaires et initiatives populaires ont déjà visé à remplacer cette concurrence régulée par une caisse-maladie unique. Fin 2004, un comité composé du PS et des Verts avait soumis une initiative populaire «Pour une caisse-maladie unique et sociale» validée par plus de 111 000 signatures. Elle réclamait l’instauration d’une caisse-maladie publique pour l’AOS. L’initiative réclamait en outre que les primes ne soient plus fixées par tête, mais en fonction de la capacité économique des assurés. L’initiative a été rejetée par le Conseil fédéral et les deux Chambres fédérales. Lors de la votation populaire de mai 2007, elle a échoué avec plus de 71% de non.

En 2003 déjà, l’initiative populaire «La santé à un prix abordable» (initiative-santé), lancée par le PS, avait été rejetée par plus de 72% des citoyennes et des citoyens. Elle avait réclamé une refonte complète du financement de l’assurance-maladie sociale, selon laquelle l’AOS serait financée notamment par des recettes supplémentaires à affectation fixe provenant de la TVA et par des cotisations payées par les assurés dans une proportion au moins équivalente.

Initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance-maladie»

En février 2011, un comité composé de 20 organisations (PS, Les verts, PCS, SSP, diverses associations professionnelles, organisations de santé et organisations de patients) a lancé l’initiative populaire «Pour une caisse publique d’assurance-maladie». Les signatures ont été soumises en mai 2012, et l’initiative a abouti en juin avec plus de 115 000 signatures valables. Contrairement à l’initiative rejetée en 2007, il s’agissait cette fois exclusivement de l’instauration d’une caisse publique unique, mais pas de primes dépendantes du revenu.

En octobre 2012, le Conseil fédéral a décidé de rejeter l’initiative populaire et de lui opposer un contre-projet indirect. En février 2013, il envoyait l’initiative populaire en consultation, assortie du contre-projet indirect comportant des précisions. Dans son rapport relatif à la consultation, le Conseil fédéral écrivait qu’aucun changement de cap ne s’imposait dans l’AOS et qu’il considérait au contraire que le système actuel comportant plusieurs assureurs présentait de nets avantages par rapport à la position monopolistique d’une caisse-maladie unique. C’est pourquoi il recommandait de rejeter l’initiative populaire, tout en lui opposant un contre-projet indirect.

En septembre 2013, le Conseil fédéral a adopté le message sur l’initiative populaire et l’a transmis au Parlement. Il rejette l’initiative populaire et a retiré son contre-projet indirect qui avait été vertement critiqué lors de la consultation. Le Parlement a également fait pression sur le ministre de la santé Alain Berset en transmettant cinq motions identiques demandant le retrait du contre-projet.

Lors de la session d’hiver 2013, le Conseil des États en tant que Conseil prioritaire a suivi le Conseil fédéral et a également recommandé de rejeter l’initiative populaire. À la session de printemps 2014, le Conseil national a lui aussi recommandé de rejeter l’initiative. En votation populaire le 28 septembre 2014, l’initiative a clairement échoué, le «Non» l’emportant par plus de 61%.

Nouveau projet du Conseil fédéral

En même temps qu’il retirait son contre-projet indirect, le Conseil fédéral a présenté un nouveau projet reprenant les points les moins controversés du contre-projet. C’est ainsi que le Conseil fédéral souhaitait ancrer durablement la compensation des risques dans la LAMal et l’affiner afin d’éviter la sélection des risques. À cet effet, il voulait que des indicateurs puissent être utilisés pour les cas à haut risque de maladie. Le Conseil fédéral proposait d’utiliser les coûts des médicaments ou les données pharmaceutiques. Ceci permettrait de couvrir aussi bien le domaine hospitalier qu’ambulatoire. Ces indicateurs devaient être déterminés par voie d’Ordonnance. La revendication d’affinement de la compensation des risques a été formulée également au Parlement dans le cadre de plusieurs interventions, par exemple dans la motion du groupe vert’libéral transmise à la session d’automne 2013 «Assurance-maladie. Améliorer la compensation des risques en introduisant des facteurs de morbidité» (12.3815).

La deuxième mesure proposée par le Conseil fédéral était de séparer juridiquement l’assurance de base et les assurances complémentaires de manière à empêcher d’éventuels subventionnements croisés supposés entre ces deux domaines. De plus, une séparation institutionnelle devait rendre plus difficile l’échange d’informations entre ces deux unités, de manière à empêcher l’échange de données sur les assurés.

Cependant, ce projet a échoué à la session d’hiver 2015 car ni le Conseil des États, ni le Conseil national ne sont entrés en matière à son sujet. Ceci entre autres parce que la compensation des risques avait déjà été affinée entre-temps par le biais d’un autre projet.