DRG / financement hospitalier

En 2012, un changement important a eu lieu dans le secteur hospitalier: depuis le 1er janvier 2012, les hôpitaux ne sont plus financés par des forfaits journaliers mais sur la base de leurs prestations pour les patient-e-s. Autrefois, les mêmes prestations étaient rémunérées différemment selon le canton. À présent, la rémunération se base sur des tarifs uniformes à l’échelon national, appelés forfaits par cas en fonction du diagnostic (diagnosis related groups, DRG). Dans le cadre de SwissDRG, les prestations sont classées dans un groupe de pathologie en fonction du diagnostic principal, des diagnostics supplémentaires, du degré de sévérité et d’autres critères ainsi que des traitements employés. Pour chaque groupe de pathologie, un forfait par cas est calculé et l’assurance-maladie le rembourse.

Le but de cette réforme était d’améliorer la transparence, d’encourager la rentabilité et de corriger les mauvaises incitations qui existaient. Comme seules les prestations réalisées sont maintenant rémunérées, les ressources sont utilisées en fonction des besoins et plus efficacement. Mais le financement par le biais de forfaits par cas a aussi des limites naturelles.

Nécessité de mesures d’accompagnement

Même un système différencié de manière optimale ne peut pas reproduire parfaitement la réalité thérapeutique dans tous les domaines. Dans le cas d’innovations médicales et thérapeutiques, des lacunes de financement apparaissent systématiquement car il faut compter environ cinq ans pour qu’un nouveau médicament ou une nouvelle méthode de traitement soit prise en compte et rémunérée par le système de forfaits par cas. En outre, les traitements destinés à de petits groupes de patients que seules de rares cliniques spécialisées sont en mesure de prendre en charge créent une distorsion au niveau de ce que l’on appelle les groupes de cas ou groupes de pathologie et entraînent un sous-financement dans les cliniques spécialisées et un surfinancement dans les autres établissements. Pour assurer un accès général et rapide aux traitements, il est donc important de prévoir des rémunérations supplémentaires pour les nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement. En l’absence de telles mesures d’accompagnement, par exemple sous forme de tarifs supplémentaires, l’accès aux nouveaux traitements risque d’être retardé et inégal en fonction des régions.

Un autre élément important du remaniement récent du financement hospitalier est le fait que les cantons doivent maintenant établir des listes cantonales d’hôpitaux répertoriés, orientées essentiellement en fonction de critères de qualité et d’efficience. Seuls les coûts de traitement des hôpitaux figurant sur la liste cantonale sont pris en charge.

Libre choix de l’hôpital

Dans le système actuel de financement hospitalier dual, les pouvoirs publics (cantons/communes) et les caisses-maladie contribuent au financement du secteur hospitalier séparément et en partie indépendamment les uns des autres. La clé de répartition a également été modifiée dans le cadre de la révision. Les cantons prennent en charge 55% des coûts hospitaliers par le biais de leurs recettes fiscales, les assureurs-maladie couvrent 45% par le biais des primes.

Enfin, dans le cadre du nouveau financement hospitalier, le libre choix de l’hôpital pour les patient-e-s a également été introduit. Depuis début 2012, les affiliés à l’assurance de base peuvent en principe choisir librement leur hôpital.

Publications

Dossier thématique 3/2010
DRG: Améliorations nécessaires avant introduction

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