Stellungnahme von Interpharma zum Schweizer «Tatort»

Die im «Tatort» dargestellten Prozesse und Abläufe der pharmazeutischen Forschung, Medikamentenzulassung und der Markteinführung (inkl. Preisfestsetzungsverfahren) in der Schweiz entsprechen nicht der Realität. Für die forschenden pharmazeutischen Firmen ist die Sicherheit, Qualität und Wirksamkeit von neuen Arzneimitteln für die Patientinnen und Patienten von absolut höchster Priorität. Zehntausende Menschen in der Schweiz – viele Forscherinnen und Forscher -arbeiten unermüdlich an neuen Innovationen und Durchbrüchen, um Patientinnen und Patienten auf der ganzen Welt zu helfen.

In der Schweiz sind klinische Studien (im Tatort «Testprogramm» genannt) klaren Regeln unterworfen:

• Die Durchführung von klinischen Studien unterliegt strengen wissenschaftlichen und ethischen Kriterien. Die Rahmenbedingen dazu werden im Humanforschungsgesetz und den dazugehörenden Verordnungen festgelegt. Eine Teilnahme an einer Studie ist nur nach vorgängiger Information durch die Forschenden (Ärzte/Spitäler) und freiwilliger Einwilligung möglich. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.
• Klinische Studien müssen durch Swissmedic und eine oder mehrere Ethikkommissionen bewilligt werden. Swissmedic überwacht die Durchführung der Studie und erhält regelmässige Berichte zur Beurteilung der Sicherheit. Alle unerwünschten Wirkungen, die im Rahmen der Studie beobachtet werden, müssen laufend an Swissmedic gemeldet werden. Swissmedic kann mittels Stichproben die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben kontrollieren.
• Die strengen, international anerkannten wissenschaftlichen und ethischen Standards der Guten Klinischen Praxis (Good Clinical Practice, GCP) werden konsequent angewendet und dienen dem Schutz der Studienteilnehmerinnen und Teilnehmer. Zudem gewährleisten sie die Qualität und internationale Anerkennung der Studiendaten.
• Klinische Studien werden nicht durch die Pharmafirmen direkt durchgeführt, sondern durch Forscherteams (Ärzte/Spitäler). Die Pharmafirma initiiert das Projekt, ohne direkten Patientenzugang. Die vordefinierten Endpunkte einer Studie (z.B. Stabilisierung/Verbesserung des Zustands, Progressionsfreies Überleben, Lebensqualität, etc.) werden zu vorbestimmten und im Projektablauf verankerten Zeitpunkten (Interimsanalysen) und am Ende der Studie (finale Analyse) ausgewertet, wobei sicherheitsrelevante Signale laufend beobachtet und an Swissmedic gemeldet werden müssen.
• Die Pharmafirma erhält nur anonymisierte Daten zu den teilnehmenden Patientinnen und Patienten (z.B. Geschlecht, Alter, Vorerkrankungen, krankheitsbezogene Ausgangswerte, etc.), damit die vorgesehenen statistischen Auswertungen vorgenommen werden können. Im Rahmen einer klinischen Studie kommt es nie zum Kontakt zwischen Pharmafirma und Studienteilnehmern.
• Zulassungsgesuche für neue Arzneimittel folgen klar vorgegebenen Regeln und es müssen umfangreiche Daten zur Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität eingereicht werden. Dazu zählen neben den Daten der klinischen Studien, welche aus drei Phasen besteht und mehrere Tausend Versuchsteilnehmende umfassen, auch Daten aus Labor- und Tierversuchen. Swissmedic entscheidet basierend auf den eingereichten Daten eigenständig und unabhängig von anderen Behörden (z.B. EMA, FDA) über die Zulassung von Medikamenten in der Schweiz.
• Gerade im Bereich der klinischen Forschung sind in jedes Projekt zahlreiche Überwachungsmechanismen und Kontrollpunkte eingebaut, welche die Fälschung von Daten praktisch unmöglich macht.
• Wissenschaft ist Team-Arbeit, es braucht Grundlagenforschung und dann verschiedenste Spezialisten bis zur Marktreife eines Medikaments. Pharmaforschung ist also nicht Sache von Einzelkämpfern, sondern von hochprofessionellen, engagierten Forscherinnen und Forschern.
• Erst wenn ein Medikament von Swissmedic zugelassen ist, beginnt der Prozess der Preisfestsetzung. Dieser wird schliesslich vom BAG verfügt und ist kein Marktpreis.

Bemerkung I
Ablauf von Entwicklung und Zulassung von Arzneimitteln im Detail

Präklinische Phase

Bevor ein Wirkstoffkandidat in Studien Menschen verabreicht werden darf, durchläuft er ein sogenanntes präklinisches Entwicklungsprogramm. Dabei wird die Substanz auf mögliche schädliche Wirkungen getestet, zum Beispiel darauf, ob sie giftig ist, Krebs auslöst oder das Erbgut verändert. Für diese Tests wird die Substanz an Zellkulturen und später auch in Tierversuchen getestet.

Nur dann, wenn ein Stoff alle vorgeschriebenen vorklinischen Versuche bestanden hat, darf er auch an Menschen erprobt werden. Dazu muss er sich an Zellkulturen und später auch in Tierversuchen als unbedenklich erwiesen haben. Dabei werden international akzeptierte Richtlinien befolgt.

Die folgenden Studien müssen in der präklinischen Phase durchgeführt werden:

• pharmakologische Studien,
• allgemeine Toxizitätsstudien,
• toxikokinetische und pharmakokinetische Studien
• Wiederholungsdosis-Toxizitätsstudien.
• Einige weitere präklinische Studien werden je nach Fall gemäß den spezifischen Bedingungen durchgeführt, wie etwa die Beurteilung der Phototoxizität.

Die verschiedenen klinischen Phasen

Für jede klinische Studie ist die Zustimmung der zuständigen nationalen Behörde(n) – in der Schweiz ist dies die Zulassungsbehörde Swissmedic – und der Ethikkommissionen nötig. Ethik-Kommissionen wägen ab, ob und unter welchen Auflagen die geplante Studie aus ethischer, medizinischer und rechtlicher Sicht durchgeführt werden kann. Sie achten dabei insbesondere auf den Schutz der Studienteilnehmer. Sie prüfen auch, ob die medizinischen Einrichtungen und die Ärzte, die an der Studie mitwirken wollen, für die Studie geeignet sind.

In der Klinischen Phase I der Medikamentenentwicklung werden geringe Mengen des neuen Wirkstoffes an einige Dutzend gesunde Freiwillige (Probanden) verabreicht. Da diese gesund sind, lässt sich hier noch keine Aussage über die Wirksamkeit der neuen Substanz machen. Vielmehr wird in dieser Phase geprüft, ob sich die Vorhersagen aus den Tierversuchen hinsichtlich Verträglichkeit, Aufnahme, Verteilung, Umwandlung und Ausscheidung beim Menschen bestätigen. Anhand ihrer Reaktionen bei unterschiedlichen Dosierungen werden zudem die Nebenwirkungen im menschlichen Organismus sowie geeignete Dosierungen deutlich.

Die klinische Phase II dient der Erprobung der Wirksamkeit eines Arzneimittels: Durch die Zusammenarbeit von Pharmafirmen und klinischen Forschungsorganisationen mit Kliniken und anderen medizinischen Einrichtungen können in dieser Phase erste erkrankte Patienten in die weitere Entwicklung neuer Medikamente mit einbezogen werden. Ihre behandelnden Ärzte weisen sie auf diese Möglichkeit hin und betreuen sie bei Interesse während der Behandlung im Rahmen der Studie. Im Durchschnitt nehmen 100-500 Patientinnen und Patienten an einer Studie dieser Phase teil. Neben der Wirksamkeit des Medikaments werden auch die Verträglichkeit und die optimale Dosierung festgestellt.

Diese Beobachtungen können am zuverlässigsten gemacht werden, wenn die Patienten in zwei Gruppen aufgeteilt werden. Die eine Gruppe erhält dabei das neue Medikament, die andere das Standardpräparat oder ein Placebo – ein Medikament ohne Wirkstoff. Dabei werden die Gruppen von den betreuenden Ärzten nach dem Zufallsprinzip eingeteilt, die Zuteilung wird randomisiert. Es gibt Studien, in denen weder die Patienten noch die Ärzte wissen, wer welcher Gruppe angehört. Diese Studien nennt man Doppelblindstudien. Dabei sind die Medikamentenverpackungen lediglich mit Codenummern versehen, die in die Patientenakten eingetragen werden, um bei der Auswertung nachvollziehen zu können, wer das Medikament und wer ein Placebo erhalten hat. Während der Behandlung ist nicht auszumachen, zu welcher Gruppe die Patientin oder der Patient gehört. Durch dieses Vorgehen soll vermieden werden, dass Hoffnungen oder Befürchtungen der Patienten die Wirkung des Medikaments beeinflussen.

In der klinischen Phase III wird das neue Medikament an vielen tausend Patienten erprobt, um zu sehen, ob die Verträglichkeit und Wirksamkeit auch bei sehr vielen unterschiedlichen Menschen gleich bleibt. Häufig wird in Studien beobachtet, dass ein Medikament bei unterschiedlichen Menschen anders oder gar nicht wirkt. Dies liegt meist an individuellen Eigenschaften des Patienten wie Blutwerten oder genetische Besonderheiten. Neben dieser Überprüfung der Wirksamkeit in der breiten Masse werden ausserdem Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten untersucht. Am Ende der klinischen Phase steht die Auswertung nach zuvor gesetzten «Endpunkten». Diese geben den gewünschten Effekt des neuen Medikaments vor.

Zulassung und Markteinführung

Nachdem ein Medikament alle Phasen durchlaufen und alle Tests bestanden hat, kann das Unternehmen bei Swissmedic die Zulassung beantragen. Zusammen mit dem Antrag für die Zulassung, muss das Pharmaunternehmen detaillierte Unterlagen über den Entwicklungsprozess sowie Wirksamkeit, Qualität und Sicherheit des neuen Medikaments mit einreichen. Bei Medikamenten, die gegen eine besonders schwere Krankheit wirken oder für die es bislang keine effektiven Alternativen auf dem Markt gibt, kann ein Schnellverfahren («Fast Track») beantragt werden.

Die Swissmedic-Zulassung bedeutet nicht, dass das Medikament automatisch von der Grundversicherung vergütet wird. Swissmedic ist für die Beurteilung von Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität der Medikamente zuständig. Über die Aufnahme in die Kassenpflicht (Aufnahme auf die Spezialitätenlisten SL) entscheidet das Bundesamt für Gesundheit (BAG), welches die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien, die im Krankenversicherungsgesetz festgelegt sind) des Präparates beurteilt.

Nachdem das Medikament auf dem Markt und für Patienten zugänglich ist, untersuchen die Pharmafirmen das Medikament in der klinischen Phase IV weiterhin in der breiten Anwendung, um eine Bestätigung der Nutzen-Risiko-Abwägung zu erhalten und um seltene Nebenwirkungen ausfindig zu machen, die während den Testphasen nicht erkannt werden konnten. Die Ergebnisse der Tests, die das Medikament zuvor durchlief, sind in der Packungsbeilage einsehbar. Diese muss durch die Zulassungsbehörde Swissmedic genehmigt werden. Erfahren die Hersteller von Nebenwirkungen oder Zwischenfällen bei der Anwendung, sind sie verpflichtet, diese Swissmedic mitzuteilen und wenn nötig Massnahmen für die Sicherheit der Patienten zu treffen. Bei grösseren Risiken informieren die Pharmafirmen in Abstimmung mit den Behörden über ein Schnellwarnsystem Ärzte und Apotheker.

Bemerkung II
Hintergrund bezüglich Medikamentenpreise

Medikamentenpreise sind keine Marktpreise. In der Schweiz und den meisten anderen Ländern legen die Behörden (hierzulande das BAG) die Arzneimittelpreise nach gesetzlichen Vorgaben fest und überprüfen sie in regelmässigen Abständen. Krankenkassen vergüten ein vom Arzt verschriebenes Arzneimittel im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung nur, wenn es vom BAG auf die Spezialitätenliste (SL) gesetzt wurde. Für die Aufnahme in die SL wird nicht nur beurteilt, ob das Arzneimittel wirksam und im Rahmen der sozialen Krankenversicherung zweckmässig ist, sondern ob es auch wirtschaftlich ist (sogenannte WZW-Prüfung). Darüber entscheidet das BAG auf Empfehlung der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK). In der EAK sind alle wichtigen Anspruchsgruppen vertreten (Ärzte, Apotheker, Kantone, Swissmedic, Krankenversicherer, Versicherte, Fakultäten, Spitäler und Pharmaindustrie). Bei Arzneimitteln, die den WZW-Kriterien nicht mehr entsprechen, erfolgt eine Preissenkung oder Anwendungseinschränkung bzw. sie werden in bestimmten Fällen vom BAG aus der SL gestrichen.

Zur Preisermittlung zieht das BAG in einem therapeutischen Quervergleich (TQV) zunächst die Behandlungskosten bereits zugelassener Arzneimittel für die Behandlung derselben Krankheit heran. Daraufhin wird der Auslandpreisvergleich (APV) durchgeführt. Im Preisvergleich mit dem Ausland werden Länder berücksichtigt, die mit der Schweiz im Pharmabereich wirtschaftlich vergleichbar sind. Für hochinnovative Medikamente kann noch ein Innovationszuschlag (IZ) von maximal 20% geltend gemacht werden. Die Berechnungsformel lautet entsprechend Listenpreis = (APV+(TQV+IZ))/2.

Alle drei Jahre wird jedes Medikament einer erneuten Preisüberprüfung durch das BAG unterzogen. Bei der dreijährlichen Überprüfung wird jedes Jahr jeweils rund ein Drittel aller SL-Präparate auf die WZW-Kriterien hin überprüft.