La Loi fédérale de mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) repose sur le principe de la solidarité entre les malades et les personnes en bonne santé. La LAMal est entrée en vigueur début 1996 et a représenté un changement fondamental de système. Comme près de 100% de la population étaient déjà membres d'une assurance-maladie, le nombre d'assurés n'a pas augmenté suite à l'introduction de l'obligation de s'assurer, mais la prime égale pour tous les assurés, sans distinction de sexe ou d'âge, a renforcé la solidarité.
Cette assurance de base comportant un catalogue de prestations complet et clairement défini est un élément de la législation sur les assurances sociales et est soumise depuis le 1er janvier 2004 à la surveillance de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) au sein du Département fédéral de l'intérieur. La LAMal est maintenant en vigueur depuis plus de 10 ans.
Suite à l'échec de la deuxième révision de la LAMal, des réformes restaient nécessaires. En 2004, le Conseil fédéral a intégré les points de la révision faisant l'unanimité à une stratégie globale et les a présentés au Parlement sous forme de deux trains de mesures. S'y est ajouté un projet à part sur le financement des soins. Mi-2009, le Conseil fédéral a de plus présenté au Parlement pour délibération une révision partielle urgente de la LAMal concernant des mesures destinées à endiguer l'évolution des coûts du système de santé. Pour en savoir plus à ce sujet:
Contexte
La deuxième révision de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) a été mise en chantier avant même l'entrée en vigueur de la première révision partielle, le 1er janvier 2001. Malgré des débats intensifs pendant plus de trois ans, la révision a échoué en décembre 2003 lorsque le Conseil national a rejeté la proposition de la conférence de conciliation. En février 2004, le Conseiller fédéral alors en exercice, Pascal Couchepin, a présenté au Parlement deux trains de réformes se composant de messages partiels indépendants les uns des autres et qui devaient être rapidement mis en ouvre. Outre la reprise d'éléments issus de la deuxième révision de la LAMal, certains autres éléments tirés de la troisième révision initialement envisagée ont été intégrés dans les nouveaux projets. La nouvelle réglementation du financement des soins a été présentée séparément au Parlement.
Dans la deuxième révision de la LAMal (qui a échoué), le Conseil fédéral se préoccupait avant tout de l'aspect des coûts. Les points clés de la révision de la LAMal concernaient la nouvelle réglementation du financement hospitalier, le passage à la liberté contractuelle ou la suppression de l'obligation de contracter, les dispositions relatives au subventionnement des primes, la définition de la compensation des risques ainsi que les modifications des dispositions prévues en cas de non-paiement des primes.
En session d'automne 2001, le Conseil des États a largement suivi les propositions de sa commission. Celle-ci avait réclamé une suppression générale de l'obligation de contracter dans le domaine ambulatoire, le principe d'un plafonnement de la charge financière à 8% du revenu imposable pour l'octroi de réductions de primes, l'élaboration d'un projet pour un financement moniste des hôpitaux ainsi que l'abandon de la réglementation de compensation des risques. En décembre 2002 le Conseil national en tant que deuxième Chambre a cependant rejeté le projet de révision de la LAMal car il n'a pu se résoudre à supprimer l'obligation de contracter.
Dans sa session de printemps, le Conseil des États s'est alors à nouveau penché sur le train de mesures et a assoupli l'obligation de contracter. De plus, il a modifié la réglementation de la participation des patients aux coûts. Il a en outre proposé un modèle de réduction de primes avec un «but social» calculé en fonction du revenu du ménage. De plus, la Chambre Basse a aussi décidé l'instauration d'un avantage pour les enfants, lequel est indépendant du revenu et de la fortune des parents. Le Conseil des États a en outre décidé de poursuivre le développement du financement hospitalier dans le sens d'un système moniste. Dans une première phase, à la place du financement actuel des institutions, on introduirait le financement dual des prestations - les pourcentages respectifs des cantons et des assureurs étant fixes, à savoir de 50% chacun. Dans une phase ultérieure on passerait au système dit «moniste». Autrement dit, il y aurait un donneur d'ordre unique et un payeur de prestations.
Le 18 mai 2003, le peuple suisse a clairement repoussé l'initiative santé du PS par 72,9% des voix. L'initiative visait à instaurer un financement radicalement nouveau du système de santé. La gauche voulait supprimer la prime par tête et proposait de la remplacer par une cotisation dépendant du revenu et de la fortune de l'assuré, complétée par une contribution prélevée sur la TVA.
Au cours de la session d'été 2003, Le Conseil national a fait une seconde tentative et a approuvé à une forte majorité l'assouplissement de l'obligation de contracter. Les caisses-maladie ne doivent plus collaborer désormais qu'avec le nombre de médecins que le canton juge nécessaire. Le Conseil national s'est déclaré d'accord avec le Conseil des États en ce qui concerne le nouveau financement hospitalier. En revanche, le Conseil national n'a pas approuvé la double quote-part de 20% avec choix sans restriction du médecin.
Au cours de la session d'automne 2003, le Conseil des États s'est rallié à la position du Conseil national et a également décidé de ne plus réglementer le financement des soins dans le cadre de la révision en cours. Les tarifs des soins devaient être gelés au niveau du 1er janvier 2003 jusqu'à adoption d'une nouvelle réglementation. Le Conseil des États s'en est tenu à une quote-part augmentée à 20% pour les assurés qui ne se feraient pas soigner dans un réseau de médecins coordonné. Contrairement à la solution initialement proposée par lui-même, par sa commission et par le Conseil national, le Conseil des États a retiré la réduction de primes pour le deuxième et le troisième enfant. Il a augmenté les subsides fédéraux de 200 millions de francs par an.
Au cours de la session d'hiver 2003, le Conseil national a rejeté à une courte majorité la suppression du rabais de primes pour les enfants. Il s'en est tenu sans discussion à la quote-part de dix pour cent pour tous les assurés. Après que les Chambres fédérales eurent échoué à éliminer toutes les divergences, il revenait à la conférence de conciliation d'élaborer une proposition. Alors que le Conseil des États approuvait le compromis de la conférence, le Conseil national l'a rejeté le 17 décembre 2003 par 71 voix contre 66 et 35 abstentions. La 2e révision de la LAMal avait ainsi échoué.
Les révisions en bref
Après l'échec de la 2e révision de la LAMal en hiver 2003, le Conseil fédéral a décidé le 25 février 2004 d'insérer les éléments non controversés de la révision dans une stratégie globale. Dans cette stratégie, le Conseil fédéral a souligné son intention d'optimiser le système de la LAMal et de renforcer des éléments de nature à atténuer les coûts. Il les a toutefois présentés au Parlement sous forme de deux paquets législatifs, contenus dans des messages indépendants l'un de l'autre. S'y est ajouté un projet à part sur le financement des soins.
En mai 2004, le Conseil fédéral a adopté le premier train de mesures comprenant quatre projets de révision de l'assurance-maladie à l'attention du Parlement. En septembre 2004, le Conseil fédéral a présenté les deux messages composant le deuxième train de révision.
Le premier train de réformes se composait de quatre paquets:
1A: Compensation des risques, tarifs des soins, financement des hôpitaux, carte d'assuré, présentation des comptes des assureurs (projets achevés)
Les trois projets de la révision partielle «Stratégie globale, compensation des risques, tarifs des soins» (04.031) ont été adoptés par le Parlement en octobre 2004 et sont entrés en vigueur en 2005.
1B: Liberté de contracter (projets achevés)
1C: Réduction des primes (projets achevés)
Les deux projets portant sur la réduction des primes et sur les contributions de la Confédération (04.033) ont été adoptés par le Parlement en mars 2005 et sont entrés en vigueur, l'un en 2006, l'autre en 2007.
1D: Participation aux coûts (projets achevés)
Au niveau de l'ordonnance, les modifications suivantes ont été apportées en mai 2004:
La franchise à option maximale s'élève désormais à 2 500 francs. Dans cette limite, les assureurs peuvent eux-mêmes fixer les franchises à option qu'ils veulent proposer.
Le deuxième train de mesures
2A: Financement hospitalier (projets achevés)
Les deux projets relatifs au financement hospitalier et à la compensation des risques (04.061) ont été adoptés par le Parlement en décembre 2007 et sont entrés en vigueur en janvier 2009. La compensation des risques est limitée à cinq ans et est entrée en vigueur au 1er janvier 2012, en même temps que l'introduction des forfaits par cas dans le nouveau financement hospitalier. La réglementation qui arrive à son terme fin 2010 a été en outre prolongée d'un an pour éviter l'apparition d'une lacune législative en 2011.
2B: Promotion du «Managed Care» (projets achevés)
Les mesures relatives aux médicaments proposées dans le cadre de la 2e révision ont été reprises dans un projet à part (04.062). Ce projet a échoué en octobre 2008 car les deux Chambres n'ont pas pu se mettre d'accord sur la définition de ce qu'est un prix avantageux. Elles étaient en désaccord au sujet de la prise en compte ou non des coûts engagés dans la recherche et le développement de médicaments originaux.
Réorganisation du financement des soins (projets achevés)
Les délibérations du Parlement sur le nouveau régime de financement des soins ayant pris plus de temps que prévu, il a fallu prolonger la loi fédérale urgente sur le gel des tarifs des soins. Lors de la session d'hiver 2006, les tarifs-cadres des soins ont donc été prolongés à nouveau jusqu'à fin 2008.
Le nouveau régime de financement des soins (05.052) a été adopté par le Parlement en été 2008 et entrera en vigueur en 2011.
Révision partielle urgente de la LAMal: mesures visant à endiguer l'évolution des coûts (projets achevés)
En vote final de la session d'automne 2010, le Conseil national a étonnamment rejeté le projet de révision de la LAMal. Fin mai 2009, le Conseil fédéral avait adopté à l'attention du Parlement un message sur une révision partielle urgente de la LAMal visant à endiguer l'évolution des coûts de santé. Il contient la mise en place de services de conseil téléphonique, la création d'un ticket modérateur dont l'assuré doit s'acquitter lors d'une consultation médicale, la compétence pour le Conseil fédéral de baisser les tarifs, des mandats de prestations pour les services ambulatoires des hôpitaux, une augmentation extraordinaire des subsides fédéraux pour faire baisser les primes ainsi que l'obligation pour les assureurs de communiquer à l'OFSP les données lui permettant de surveiller les coûts.
Etat d'avancement de l'objet
2B: Managed Care
La votation sur le projet relatif aux soins intégrés (Managed Care) aura lieu le 17 juin 2012 aux urnes. Divers cercles, dont certaines parties du corps médical, avaient fait appel au référendum contre le projet de révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie relative aux soins intégrés (Managed Care). Le Parlement avait achevé ses débats sur ce projet et adopté la loi lors de la session d'automne 2011.
Après de longues divergences, les Chambres se sont mises d'accord pour augmenter de 10 à 15% la quote-part des assurés ne choisissant pas de modèle de soins intégrés. Pour les assurés affiliés à un réseau de soins intégrés, la quote-part se monte à 10%. La quote-part a été plafonnée à 1 000 francs pour les assurés en régime normal et 500 francs pour les assurés affiliés à un modèle de soins intégrés. En outre, il a été précisé que les caisses-maladie n'ont pas le droit de gérer des institutions de soins médicaux. Le devoir de proposer des modèles de soins intégrés n'a pas été inscrit dans la loi. En cas de changement d'assureur avant échéance du contrat, il faut conserver la forme d'assurance choisie. Le changement d'assureur est soumis à des modifications importantes des conditions d'assurance ou une augmentation de la prime supérieure à la moyenne. Cependant, il est possible de changer d'assureur et de forme d'assurance en payant une prime de sortie.
La révision partielle sur les soins intégrés (Managed Care) a aussi précisé la compensation des risques entre les caisses-maladie en ajoutant des indicateurs de morbidité. À part les critères âge et sexe ainsi que les séjours en hôpital ou en EMS de plus de trois jours, la morbidité représentée par des indicateurs adéquats devra aussi être prise en compte à l'avenir.
Lors de la session d'été, le Conseil des États ne s'est qu'en partie rapproché du National en troisième lecture. Il continue à rejeter l'obligation pour les assureurs d'offrir des modèles de Managed Care ainsi que l'obligation d'indépendance. Pour ce qui est de la participation aux coûts, la Chambre Basse veut une quote-part de 15% pour les affiliés à une assurance normale et de 7,5% pour ceux choisissant un modèle de soins intégrés. Pour ce qui est du plafond de la quote-part, le Conseil des États a maintenu 500 à 1 000 francs. Le Conseil des États s'est rapproché du National pour ce qui est de la durée minimale des contrats.
Au cours de la session de printemps 2011, le Conseil national a maintenu l'obligation pour les assureurs de proposer des formes d'assurance de type Managed Care. Pour ce qui est de la participation aux coûts, il a maintenu son projet de participation de 10% pour les assurés optant pour un modèle de Managed Care et 20% pour les affiliés à une forme d'assurance traditionnelle. De plus, la Chambre Haute veut que le Conseil fédéral fixe la limite supérieure de la quote-part ainsi que la franchise. Pour les assurés affiliés à un modèle de soins intégrés, le montant maximal serait de la moitié de celui d'une assurance ordinaire. Pour ce qui est de la durée minimale du contrat, le Conseil national a décidé que les assureurs pourraient proposer des contrats d'une durée de trois ans, mais qu'il faudrait que les assurés puissent aussi choisir des contrats d'un an avec réduction de prime moins avantageuse. Le National a aussi maintenu sa version précédente selon laquelle il doit être possible de résilier avant terme un contrat d'assurance en payant une prime de sortie si les conditions d'assurance connaissent une modification importante ou si les primes augmentent plus fortement que dans le reste du canton.
Lors de la session d'hiver, la Chambre Basse s'est opposée en deuxième lecture au Conseil national qui voulait obliger les caisses-maladie à offrir des formes d'assurance de type Managed Care. Contrairement au national, le Conseil des États a décidé qu'une forme particulière d'assurance ne serait pas obligatoirement conservée si l'assuré change d'assureur avant terme. De plus, une augmentation de prime supérieure à la moyenne ne doit pas être une raison permettant de changer d'assureur avant terme. Pour ce qui est de la participation aux coûts, le Conseil des États a décidé que les assurés affiliés à un réseau de soins intégrés devraient payer une quote-part de 5%, et a proposé une quote-part de 15% pour tous les autres assurés. Pendant la session d'été, le Conseil national avait décidé d'une quote-part de 10% et 20% respectivement.
Lors de la session d'été 2010, le Conseil national en tant que premier Conseil a approuvé le projet de Managed Care (soins intégrés). À l'avenir, tous les assureurs devront proposer au moins une forme d'assurance de type Managed Care. En guise d'incitation financière, les assurés choisissant un tel modèle seront à l'avenir récompensés par une réduction de la quote-part à payer. Par ailleurs, la Chambre Haute a approuvé un calcul affiné de la compensation des risques entre les caisses-maladie. À l'avenir, la morbidité des assurés au cours de l'année passée devrait être prise en compte.
Le projet relatif à la formation du prix des médicaments, qui avait été détaché du projet relatif à la LAMal, a échoué au Parlement lors de la session d'automne 2008, faute d'accord sur la définition de ce qu'est un prix avantageux. Le Conseil national s'était prononcé plusieurs fois pour une prise en compte des coûts engagés dans la recherche et le développement des médicaments originaux. Le Conseil des États ne voulait en revanche pas définir dans le texte de loi ce que l'on entend par un médicament d'un prix avantageux. Il n'a pas non plus approuvé la prise en compte des coûts engagés dans la recherche et le développement. En guise de compromis, le Conseil national avait accepté de tenir compte de manière adéquate de la «plus-value thérapeutique» des médicaments originaux. Les médicaments auraient été considérés comme «économiques au sens d'avantageux du point de vue du prix» dans la mesure où ils assurent l'effet médicinal pour «un coût aussi bas que possible».
Les deux Chambres auraient été d'accord pour soumettre les médicaments tous les trois ans à un nouveau contrôle et à une comparaison avec l'étranger ainsi qu'à une adaptation des prix le cas échéant. En particulier, il s'agissait de comparer les médicaments nouvellement autorisés à des médicaments déjà inscrits et d'un prix avantageux. De même, en cas d'extension du domaine d'indication d'un médicament, le prix aurait fait l'objet d'une vérification immédiate et non, comme par le passé, au bout de sept ans. Une nouveauté prévue était que si deux médicaments ont le même effet pour le patient, le moins cher devrait lui être remis. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut inscrire sur la liste des spécialités des médicaments autorisés par l'Institut des produits thérapeutiques Swissmedic si leur adéquation, leur efficacité et leur caractère économique sont démontrés.
En juillet 2009, dans le cadre de mesures d'urgence visant à réduire les coûts dans le domaine des médicaments, le Conseil fédéral a décidé d'accélérer le contrôle des médicaments pris en charge par les caisses-maladie. Les modifications de l'ordonnance à ce sujet sont entrées en vigueur le 1er octobre 2009 (voir prix des médicaments).
1B: Liberté de contracter
Lors de la session d'été 2010, le Conseil national n'est pas entré en matière au sujet du projet sur la liberté de contracter, les propositions ayant été intégrées au projet 2B de révision partielle de la LAMal relatif aux soins intégrés (Managed Care). Le projet relatif à la liberté de contracter est donc considéré comme liquidé.
Lors de la session d'été 2009, le Parlement a approuvé la prolongation du gel des admissions de nouveaux cabinets pour les médecins spécialistes jusqu'à fin 2011. Dans le cadre du projet de la LAMal sur la liberté de contracter, on devrait débattre d'un assouplissement de l'obligation de contracter. Lors de la session d'hiver 2008, le Conseil des États avait transmis au Conseil national le projet sans entrer en matière. Les délibérations de la Commission préparatoire de la santé du Conseil des États n'avaient pas abouti à un accord sur une réglementation pour remplacer le gel des admissions de nouveaux cabinets médicaux. La Commission avait donc renoncé à modifier à nouveau le projet. Au dernier moment, elle avait rejeté un modèle visant à assouplir l'obligation de contracter et à encourager les soins intégrés. Comme les délibérations relatives à la liberté de contracter étaient retardées, il a été déjà décidé lors de la session d'été 2008 de prolonger l'interdiction d'ouvrir de nouveaux cabinets médicaux jusqu'à fin 2009.
1D: Participation aux coûts
Lors de la session d'été et la session d'hiver 2010, les Chambres n'sont plus entrées en matière au sujet de la révision partielle de la LAMal sur la participation aux coûts, les éléments portant sur la participation aux coûts des assurés ayant été intégrés au projet 2B sur les soins intégrés (Managed Care). Le projet sur la participation aux coûts est donc considéré comme liquidé. À la session d'automne 2004, selon les directives du Conseil fédéral, le Conseil des États était la première Chambre à adopter le projet.
Révision partielle urgente de la LAMal: mesures visant à endiguer l'évolution des coûts
En vote final de la session d'automne 2010, le Conseil national a étonnamment rejeté le projet de révision de la LAMal «Mesures pour endiguer l'évolution des coûts. Projet 1». Le projet rejeté contenait la décision de la Conférence de conciliation sur la révision partielle de la LAMal, selon laquelle, à l'origine, l'article 52a sur le droit de substitution permettait, en cas d'équivalence de deux médicaments, de prescrire et de délivrer le moins onéreux. Dans le cas d'une ordonnance de médicament précisant la substance active, les pharmacies devraient remettre aux patient-e-s un médicament adéquat bon marché. Pendant la deuxième semaine de la session, le Conseil des États s'était encore prononcé contre cette disposition et avait maintenu de peu la divergence (avec la voix prépondérante de la présidente). La Chambre Basse a réclamé jusqu'au bout que, pour les médicaments contenant des substances actives identiques, les caisses-maladie ne remboursent plus qu'une majoration de 10% maximum par rapport au médicament le moins cher de la liste des spécialités.
Lors de la session d'été 2010, le Conseil national s'est rallié à la position du Conseil des États, se montrant prêt à transformer les mesures d'économie du projet en loi ordinaire. La question de la quote-part ayant été débattue dans le cadre du projet sur les soins intégrés (Managed Care), la Chambre Haute n'est plus entrée en matière au sujet du projet sur la quote-part différenciée, qui avait été détaché du reste. Pour ce qui est de l'article sur la substitution, le Conseil national a en revanche maintenu sa position et a refusé la demande visant à limiter le remboursement des médicaments pris en charge par les caisses-maladie (voir marché pharmaceutique).
Lors de la session de printemps 2010, le Conseil des États s'était uniquement rallié à la proposition du Conseil national d'interdire aux caisses-maladie de financer des provisions, des courtages ainsi que le démarchage par téléphone dans l'assurance de base. En revanche, la Chambre Basse a maintenu la suppression du caractère d'urgence et le détachement de la question de la quote-part dans le projet sur le Managed Care. De même, au sujet de l'article 52a de la LAMal sur le droit de substitution il a également maintenu sa position. Suite à la session d'hiver 2009, cinq mesures d'économie étaient encore à débattre au Parlement. En plus de l'interdiction aux assureurs-maladie de payer des provisions et des courtages dans le domaine de l'assurance de base ainsi que de financer le démarchage par téléphone, il s'agissait de la compétence pour le Conseil fédéral de baisser les tarifs dans le domaine ambulatoire et d'une contribution des assurés aux coûts hospitaliers.
En mai 2009, le Conseil fédéral avait renvoyé au Parlement le projet de révision partielle urgente de la LAMal. Il avait entre autres proposé l'introduction d'un ticket modérateur dont l'assuré devrait s'acquitter lors d'une consultation ou une augmentation extraordinaire des subsides fédéraux à la réduction des primes. Les mesures d'économie prévues visent à lutter contre l'augmentation des primes des caisses-maladie.
Position d'Interpharma
L'industrie pharmaceutique pratiquant la recherche soutient une offre de soins axée sur la qualité et sur l'amélioration de la qualité. Une offre de prestations innovantes et de haute qualité en même temps qu'un accès du même ordre en matière de soins de santé s'avèrent déterminants pour les patientes et les patients, tout en étant économiques.
De nouveaux modèles de soins - qui incitent à une collaboration optimale des prestataires de soins pour oeuvrer en faveur d'une meilleure qualité en même temps qu'ils encouragent une prise en charge médicale efficace - méritent d'être soutenus.
Les conditions générales de ces modèles doivent être déterminées avec soin. Ce qui compte avant tout, c'est qu'elles soient axées sur le bien-être des patients et qu'elles garantissent la liberté de choix.
Interpharma approuve le système d'une assurance-maladie sociale, lequel est financé via les primes par tête et permet des allègements pour les personnes socialement plus faibles. Elle s'oppose à une réduction des prestations, une diminution de la qualité et une médecine à deux vitesses.
L'industrie pharmaceutique pratiquant la recherche se prononce également en faveur du renforcement prévu de la responsabilité individuelle. La branche pharmaceutique s'engage en faveur de la liberté de traitement pour les médecins et de l'accès rapide et sans restriction de tous les patients aux médicaments et aux formes de traitement modernes ainsi qu'en faveur de la liberté de choix des patients. Elle accepte la promotion des génériques aussi longtemps que demeure garantie la liberté de prescription des médecins.
