La Suisse possède des infrastructures de santé publique de haute qualité, assorties d'un large éventail de possibilités de choix pout les assurés, comme il n'en existe dans aucun autre pays d'Europe. Mais ce niveau a son prix et, de même que dans d'autres pays, il figure en permanence au programme des responsables politiques. Mais, alors que le débat sur le système de santé tourne en premier lieu autour des coûts, la question de la contrepartie pour la société et pour l'économie est rejetée au second plan.
Les coûts de santé continueront à augmenter à l'avenir également. Il existe à cela trois raisons principales:
La société reçoit toutefois une contrepartie importante pour les investissements consentis dans le domaine de la santé. Les innovations pharmaceutiques et médicales apportent de meilleures chances de guérison et de survie ou contribuent à améliorer la qualité de vie des patients (voir Recherche). Des médicaments nouveaux, plus efficaces et mieux tolérés coûitent peut-être davantage, mais permettent de réaliser des économies dans le secteur hospitalier et le secteur des soins ou réduisent les coûts générés par les médecins.
Les innovations constituent la base assurant des emplois sûrs, une économie saine, et contribuent à la compétitivité de la Suisse (voir Economie). L'industrie pharmaceutique n'est pas la seule à être une composante importante de l'économie suisse, il y a aussi le système de santé: Il fournit du travail à plus de 400 000 personnes. Depuis 1990, plus de 100 000 emplois ont été créés dans le système de santé. Pour en savoir plus à ce sujet:
Liste de spécialité
Les caisses-maladie ne remboursent un médicament prescrit par un médecin dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire que s'il a été inscrit sur la liste des spécialités (LS) par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Avant que l'OFSP admette un médicament dans la LS, celui-ci est contrôlé portant sur la sécurité d'emploi, l'efficacité et la qualité du produit. L'organisme compétent pour cela est Swissmedic, l'Institut suisse des produits thérapeutiques. Pour qu'un médicament soit admis dans la LS il s'ensuit l'évaluation de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique. C'est l'OFSP qui en décide sur proposition de la Commission fédérale des médicaments (CFM).
Pour calculer le prix, l'OFSP prend d'abord en considération - dans une comparaison avec des produits équivalents sur le plan thérapeutique - les coûts de traitement de médicaments déjà autorisés dans la même indication; il compare par exemple le prix d'un médicament antihypertenseur avec les coûts engendrés par d'autres antihypertenseurs. C'est seulement lorsque le nouveau médicament démontre de nets avantages en matière de sécurité d'emploi ou d'efficacité que l'OFSP peut accorder une «prime à l'innovation ». En l'absence de tels avantages, le montant des coûts de recherche et de développement n'est pas pris en considération dans le contrôle du caractère économique. L'OFSP procède en outre à une comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger. Pour cela, il prend en compte des pays économiquement comparables avec la Suisse dans le domaine pharmaceutique. Ce «panier des pays de comparaison» a englobé jusqu'à présent le Danemark, l'Allemagne, la Grande-Bretagne et les Pays-Bas. À partir d'octobre 2009, la France et l'Autriche feront partie du panier des pays de comparaison.
L'extension du panier des pays de comparaison fait partie de diverses mesures immédiates dans le domaine des médicaments, destinées à faire baisser les coûts du système de santé, adoptées par le Conseil fédéral en juillet 2009 et qui entreront en vigueur le 1er octobre 2009. En fait partie également le contrôle du prix des médicaments tous les trois ans après admission dans la liste des spécialités et en cas d'extension de l'indication. Jusqu'à présent, l'OFSP vérifiait les critères EAE et donc le prix deux ans après admission dans la LS, aussitôt après expiration du brevet (c'est-à-dire au bout de 15 ans) et encore une fois deux ans plus tard. Dans le cas d'un élargissement de l'indication, un contrôle des prix n'intervenait jusque-là qu'au cours des sept premières années après l'admission dans la LS.
Ces mesures étaient déjà prévues dans le projet relatif au prix des médicaments dans la révision de la LAMal sur les soins intégrés (Managed Care). Mais le projet a échoué lors de la session d'automne 2008.
L'OFSP raye de la LS les médicaments qui ne correspondent plus aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Si un fabricant veut augmenter le prix d'un médicament figurant sur la LS, il doit en faire la demande et motiver celle-ci. Une augmentation est accordée si le médicament continue à remplir les conditions d'inscription sur la liste des spécialités avec son nouveau prix.
Les médicaments réduisent les coûts de la santé
Dans le débat sur les coûts, les médicaments font généralement l'objet d'une attention disproportionnée. Depuis longtemps, les médicaments ne se montent qu'à 10% de l'ensemble des coûts de santé, mais représentent environ 20% des dépenses des caisses-maladie. Une comparaison internationale montre que l'on dépense en Suisse nettement moins d'argent par habitant pour l'achat de médicaments que dans des pays comparables. Avec 1.7%, les dépenses consacrées aux médicaments sont minimes par comparaison avec d'autres postes de dépenses du budget des ménages.
La part des médicaments aux coûts totaux de santé s'est stabilisée en 2007 à un niveau bas de 10.3%. Les coûts sont dû aux médicaments nouveaux, plus efficaces et généralement mieux tolérés qui entraînent une augmentation des coûts. Face à ces dépenses, il convient toutefois de mettre en parallèle une diminution des dépenses et des éléments positifs dans d'autres secteurs (hôpital, médecin, soins). Les médicaments nouveaux créent des situations où les patients peuvent être traités selon un régime semi-hospitalier, voire à domicile, au lieu d'occuper des lits d'hôpitaux coûteux. Selon une étude de Frank Lichtenberg (États-Unis), chaque dollar supplémentaire dépensé pour des médicaments permet d'économiser 3.65 dollars à l'hôpital.
En Suisse, quelque 350 000 personnes souffrent de diabète, mais au moins 100 000 ignorent tout de leur maladie. Un diagnostic et un traitement précoces seraient dès aujourd'hui possibles et pourraient éviter à nombre d'entre elles des complications redoutables, telles qu'infarctus du myocarde, amputation ou cécité, ou tout au moins en différer longtemps la survenue. C'est pourquoi il est discutable de rendre encore plus longue et plus complexe l'autorisation de nouveaux médicaments à la prise en charge par les caisses. Le progrès médical doit pouvoir bénéficier à chacun, quelle que soit sa fortune.
Génériques
Les génériques - également appelés produits d'imitation - sont fabriqués avec le principe actif du produit original une fois que le brevet est arrivé à expiration. Dans sa composition, sa quantité, son dosage et sa formulation galénique, un générique correspond au produit original.
La condition à l'admission au remboursement par les caisses-maladie, dite écart des prix, est que le prix du médicament générique doit, en fonction du volume de marché du médicament original, être inférieur à celui de son modèle. Cela permet de tenir compte du fait que les génériques ne causent pas de frais de recherche et développement. Le prix est fixé à partir du prix du médicament original au moment de l'arrivée à expiration du brevet.L'écart de prix entre les génériques et les médicaments originaux a été nouvellement réglementé par le Conseil fédéral à compter de mars 2011, en tant que mesure visant à faire baisser le prix des médicaments. Pour leur inscription sur la liste des spécialités, la formation du prix des génériques est plus fortement nuancée en fonction du volume de marché du produit original. Depuis, cinq paliers s'appliquent en fonction du volume de marché du médicament original, ce pendant quatre ans avant expiration du brevet. Dès octobre 2009, le Conseil fédéral avait modifié la règle d'écart des prix, de sorte que les génériques devaient être de 30, 40 ou 50% moins chers (trois paliers). En janvier 2008, l'écart de prix exigé pour les génériques avait été relevé de 30 à 40%. Avant 2008, les génériques entraient dans la liste des spécialités même si leur prix n'était que de 30% inférieur à celui de l'original.
De plus, au 1er mars 2011, le Conseil fédéral a assoupli la quote-part différenciée. La nouveauté est que la quote-part différenciée de 20% s'appliquera à un médicament dépassant d'au moins 20% le prix moyen du tiers le moins cher des médicaments composés des mêmes substances actives se trouvant sur la liste des spécialités. Auparavant, les patient-e-s payaient une quote-part de 10% sur les génériques et 20% sur les médicaments originaux.
Conformément à l'article 52a de la loi sur l'assurance-maladie, les pharmaciens et pharmaciennes peuvent remplacer par un générique une préparation originale prescrite par un médecin, mais ils n'y sont pas obligés. La Suisse a instauré un droit de substitution, mais pas de prescription obligatoire. Avec le droit de substitution, le médecin laisse au pharmacien - en tant que spécialiste - le choix du médicament convenant le mieux au patient.
Dans le cadre de la révision partielle de la LAMal destinée à endiguer l'augmentation des coûts, le Parlement a débaté d'une modification de l'article 52a sur le droit de substitution. La modification avait pour but de fixer à 10% maximum la différence de prix que, pour un médicament équivalent, les caisses-maladie prendraient en charge par rapport au médicament le moins cher de la liste des spécialités. Le Conseil national s'est en particulier opposé à ce projet. Le corps médical et les pharmaciens s'étaient associés à l'industrie pharmaceutique pour protester vivement contre cette proposition (voir les prises de position dans l'encadré à droite). D'après la FMH, il s'agirait d'une décision hautement problématique du point de vue médical car elle empêcherait un traitement orienté vers le patient et mettrait la sécurité du patient en danger. De même, les pharmaciens craignaient une augmentation des erreurs de médication et des prises doubles, ce qui aurait un effet négatif durable sur l'adhésion au traitement de nombre de patients. Cependant, le Conseil national souhaite qu'à l'avenir, dans la mesure où les médicaments sont équivalents, le médicament le moins cher soit prescrit par le médecin et remis en pharmacie.
Avec l'obligation de prescription d'un principe actif, l'obligation de substitution est une revendication politique récurrente. De telles mesures ont toujours été rejetées jusqu'à présent. Elles représentent un moyen extrêmement douteux de réduction des coûts, qui saperait surtout un pilier important de notre système de qualité: la liberté de traitement et de prescription des médecins.
Au niveau des génériques, les différences de prix avec l'étranger ont diminué, mais l'écart reste très net. En 2010, les génériques étaient nettement plus chers en Suisse au prix de fabrique que dans les six pays de comparaison. Suite aux mesures annoncées par les autorités, le prix des génériques devrait baisser et se rapprocher du niveau de la France. Cette évolution montre que les mesures prises pour promouvoir les génériques ont un effet durable. En 2009, la part des génériques sur le marché ouvert à ceux-ci était de 53,7%. Le marché ouvert aux génériques comprend les génériques ainsi que les produits originaux dont le brevet est arrivé à expiration et pour lesquels des génériques existent.
Prescription de principes actifs
Dans le but d'abaisser les coûts incombant aux médicaments dans l'assurance-maladie, on réclame que les médecins ne puissent plus prescrire que des principes actifs au lieu de médicaments de marque. L'obligation faite au médecin de prescrire un principe actif hypothèque cependant l'adhésion des patients au traitement (observance) et n'est donc pas de nature à faire baisser les coûts. Mais, surtout, un tel changement de cap porte atteinte à une condition déterminante de la qualité de notre système de santé, à savoir la liberté de thérapie et de prescription des médecins. Une mesure judicieuse pour réduire les coûts réside en revanche dans le droit de substitution - déjà en vigueur - accordé aux pharmaciens (voir génériques). La forte croissance du chiffre d'affaires des génériques montre que cette mesure est efficace.
Dans le cas d'une prescription de principe actif, le médecin ne prescrit pas un produit d'une marque précise, mais délivre une ordonnance pour un principe actif chimique désigné par sa dénomination commune internationale. En règle générale, il existe sur le marché plusieurs médicaments comportant le même principe actif à partir du moment où le médicament original n'est plus protégé par un brevet. En fonction du type de principe actif prescrit, le pharmacien décide de lui-même quel médicament le patient doit recevoir. La prescription de principe actif peut ainsi aboutir à ce qu'un patient reçoive un médicament différent selon chaque pharmacie. Il arrive en outre souvent que les médicaments contenant le même principe actif n'aient pas une composition identique, ce qui peut influer sur leur action. Les différentes substances auxiliaires utilisées pour un même principe actif peuvent parfois entraîner des effets secondaires et intolérances graves.
La liberté de thérapie et de prescription des médecins est l'un des piliers majeurs de la qualité de notre système de santé. A partir des antécédents du malade et du diagnostic qu'il pose, le médecin décide quel traitement - et par là même quel médicament - convient le mieux au patient. Pour assurer la réussite du traitement, la constance dans l'observance joue un rôle déterminant. Il est important que le patient réponde de manière optimale au médicament prescrit, que la posologie soit adaptée et que le patient tolère bien le produit. Comme le souligne la Fédération des médecins FMH, tout changement de médicament présente des risques pour les patients. L'obligation de prescrire des principes actifs mettrait particulièrement en danger les patients atteints de maladies chroniques et bien soignés par un médicament précis, compromettrait le succès du traitement et renfermerait des risques supplémentaires pour la santé.
En effet, lorsque, pour la même ordonnance, les patients reçoivent des pilules blanches dans une pharmacie, des comprimés jaunes dans une deuxième et des dragées bleu clair dans une troisième, l'adhésion au traitement (observance) en pâtit et le succès thérapeutique s'en trouve affecté. Les coûts entraînés par une mauvaise observance se montent dès maintenant à plus d'un milliard de francs et pèsent sur le système de santé. L'obligation de prescription d'un principe actif ne permettrait pas de diminuer les coûts. Bien au contraire, cela risque d'entraîner des coûts supplémentaires considérables par un surcroît de consultations médicales et d'hospitalisations.
Nouvelles approches thérapeutiques
Les professionnels du secteur sont d'accord sur ce point : le médicament le plus cher est celui que - par suite d'une mauvaise observance - le patient ne prend pas ou ne prend pas correctement. Les coûts découlant d'un traitement interrompu dépassent de loin les économies qui pourraient être réalisées par la prescription d'un principe actif ou la remise d'un générique. Le véritable potentiel réside dans l'amélioration de l'«observance» - autrement dit de l'adhésion du patient au traitement -, et par là même de la garantie de la qualité. En Suisse également, il existe ici et là des cercles de qualité travaillant en ce sens ; d'autres projets seraient tout à fait souhaitables. Les cercles de qualité conviennent en particulier pour les indications où l'adhésion au traitement constitue un authentique problème et joue un rôle important en termes de coûts. En font notamment partie les problèmes cardio-vasculaires, le diabète, l'asthme ou l'ostéoporose. Dans ces concepts, le patient bien informé joue un rôle actif et central.
On peut aussi attendre des retombées positives de la mise en ouvre systématique de la nouvelle loi sur les produits thérapeutiques, où des rabais justifiés sur la base de l'économie d'entreprise et commercialement usuels peuvent être consentis - et doivent être répercutés au payeur.
Selon certaines enquêtes, les citoyens suisses ne sont pas prêts à accepter des restrictions dans l'accès aux nouveaux médicaments et aux nouveaux traitements. Ils sont en revanche tout à fait disposés à assumer plus de responsabilité individuelle dans le traitement des maladies de moindre importance. D'après le Moniteur de la santé GfS et l'étude Polynomics, une majorité de personnes interrogées se déclarent d'accord pour assumer elles-mêmes les coûts correspondant aux médicaments utilisés pour traiter les maladies de moindre importance et les troubles légers de l'état général. L'idée consistant à retirer ce type de médicaments de l'obligation de remboursement (liste des spécialités) mérite donc tout à fait d'être prise en considération.
Dossier thématique
Politique de la santé
Édition 1/09
Accès à l'innovation médicale: La Suisse va-t-elle abandonner sa place de leader?
Ordonnances
Mesures visant à abaisser le prix des médicaments
Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, (OPAS)
Modification du 1er juillet 2009
Teneur des modifications et commentaire
Parlement
Loi sur l'assurance-maladie. Révision partielle. Managed-Care
(04.062)
Prises de position sur l'article sur le droit de substitution
Fédération des médecins suisses FMH
Août 2009
Société Suisse des Pharmaciens pharmaSuisse
Août 2009
pharmaCH Newsletter
Edition 1/2002
Malgré une pression croissante des coûts, maintien d'un niveau élevé et de la qualité, résumé d'un atelier Interpharma sur l'approvisionnement en médicaments.
Faits et statistiques
Génériques
Pour quelles prestations de santé dépensons-nous notre argent? Evolution des coûts de la santé selon les prestations
Moins de 2% du budget des ménages consacrés aux médicaments. Sélection de postes de dépenses des ménages
Dépenses consacrées aux médicaments en comparaison internationale 2004
