Le système des «soins intégrés» des patients - également appelé managed care - a pris de plus en plus d'importance dans le débat mené sur la politique de santé en Suisse. Les modèles de soins intégrés peuvent contribuer à améliorer la qualité et le caractère économique de la prise en charge médicale. Les soins intégrés sont particulièrement importants pour les maladies chroniques. L'industrie pharmaceutique pratiquant la recherche soutient les modèles de soins intégrés. L'industrie pharmaceutique trouve important et urgent que les prestataires améliorent leur coopération, ainsi que la qualité et le caractère économique de la prise en charge qu'ils offrent. Pour en savoir plus à ce sujet:
Qu'entend-on par Managed Care et Disease Management?
Prodiguer au patient des soins intégrés au lieu de soins fragmentés, telle est l'idée force qui figure derrière la notion de gestion des soins intégrés. Fragmentés signifie que les différentes étapes thérapeutiques ne sont pas harmonisées, pas coordonnées. C'est pourquoi le concept ambigu de "Managed Care" est de plus en plus remplacé par celui - mieux adapté - de "soins intégrés".
Les cabinets médicaux et les centres thérapeutiques intégrés peuvent proposer l'éventail complet des connaissances techniques médicales nécessaires pour traiter un tableau clinique. En Suisse également, le travail d'équipe et la mise en réseau sont appelés à devenir le modèle de l'avenir dans le profil professionnel des médecins de famille.
La notion de soins intégrés ne se limite nullement au regroupement dans des réseaux de médecins, elle est également synonyme d'autonomie et de coresponsabilité du budget. Les soins intégrés doivent en outre être prodigués par des prestataires de soins se regroupant dans un réseau de prise en charge qui réglemente aussi la collaboration avec des tiers.
Le concept de gestion de la maladie (Disease Management) correspond à une gestion centralisée de patientes et de patients souffrant de maladies chroniques. Ceux-ci sont pris en charge dans un contexte associant prévention, diagnostic, traitement, réadaptation et soins à domicile avec des soins de santé cohérents et continus durant tout le cours de la maladie. Ce faisant, toutes les étapes du traitement sont harmonisées les unes par rapport aux autres selon un état des connaissances médicales scientifiquement établi via une gestion de cas (case-management) ciblée. Médecins de premier recours et spécialistes ainsi qu'hôpitaux, pharmacies et institutions de réadaptation travaillent en coordination.
La gestion de la maladie vise à améliorer la qualité et l'économicité des soins de santé. La gestion de la maladie permet ainsi, par exemple, d'assurer la surveillance électronique de patientes et de patients à leur domicile. Grâce à la gestion de la maladie, les patients doivent pouvoir éviter les complications.
Le concept de gestion de la maladie est originaire des Etats-Unis et est considéré comme la pierre angulaire de concepts d'un type nouveau, comme les soins intégrés et la gestion de cas. Aux Etats-Unis, la gestion de la maladie et la gestion de cas sont fréquemment utilisées par des entreprises spécialisées. Patientes et patients sont pris en charge par des « gestionnaires de cas » et des « case team », qui sont le plus souvent en contact par téléphone pour évaluer les besoins médicaux et mettre en ouvre les soins individuels les meilleurs possibles.
Des soins intégrés - pourquoi?
La pratique le confirme : tant la qualité que l'efficacité des soins de santé doivent être améliorées. Non seulement une prise en charge médicale insuffisante met en danger la santé de la population, mais elle est aussi la cause d'un nombre incalculable de complications et de décès qui eussent été évitables.
Les modèles de gestion intégrée des soins sont axés sur l'amélioration de la qualité et de l'économicité. Ils se focalisent sur le résultat global du traitement et de la prise en charge des patients. Ces modèles revêtent une importance particulière dans le cas des maladies chroniques. Ils se caractérisent par les éléments suivants:
Comme le montre le Moniteur de la santé 2010 des majorités importantes approuvent ainsi la revendication selon laquelle les malades chroniques devraient être acquis aux modèles de soins intégrés en raison de la qualité proposée, et que les assureurs-maladie devraient recevoir - via une compensation des risques - des incitations à proposer aussi aux malades chroniques des modèles de soins intégrés axés sur la qualité.
Etat d'avancement de l'objet
La votation sur le projet relatif aux soins intégrés (Managed Care) aura lieu le 17 juin 2012 aux urnes. Divers cercles, dont certaines parties du corps médical, avaient fait appel au référendum contre le projet de révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie relative aux soins intégrés (Managed Care). Le Parlement avait achevé ses débats sur ce projet et adopté la loi lors de la session d'automne 2011.
Après de longues divergences, les Chambres se sont mises d'accord pour augmenter de 10 à 15% la quote-part des assurés ne choisissant pas de modèle de soins intégrés. Pour les assurés affiliés à un réseau de soins intégrés, la quote-part se monte à 10%. La quote-part a été plafonnée à 1 000 francs pour les assurés en régime normal et 500 francs pour les assurés affiliés à un modèle de soins intégrés. En outre, il a été précisé que les caisses-maladie n'ont pas le droit de gérer des institutions de soins médicaux. Le devoir de proposer des modèles de soins intégrés n'a pas été inscrit dans la loi. En cas de changement d'assureur avant échéance du contrat, il faut conserver la forme d'assurance choisie. Le changement d'assureur est soumis à des modifications importantes des conditions d'assurance ou une augmentation de la prime supérieure à la moyenne. Cependant, il est possible de changer d'assureur et de forme d'assurance en payant une prime de sortie.
La révision partielle sur les soins intégrés (Managed Care) a aussi précisé la compensation des risques entre les caisses-maladie en ajoutant des indicateurs de morbidité. À part les critères âge et sexe ainsi que les séjours en hôpital ou en EMS de plus de trois jours, la morbidité représentée par des indicateurs adéquats devra aussi être prise en compte à l'avenir.
Lors de la session d'été, le Conseil des États ne s'est qu'en partie rapproché du National en troisième lecture. Il continue à rejeter l'obligation pour les assureurs d'offrir des modèles de Managed Care ainsi que l'obligation d'indépendance. Pour ce qui est de la participation aux coûts, la Chambre Basse veut une quote-part de 15% pour les affiliés à une assurance normale et de 7,5% pour ceux choisissant un modèle de soins intégrés. Pour ce qui est du plafond de la quote-part, le Conseil des États a maintenu 500 à 1 000 francs. Le Conseil des États s'est rapproché du National pour ce qui est de la durée minimale des contrats.
Au cours de la session de printemps 2011, le Conseil national a maintenu la plupart de ses positions. C'est ainsi qu'il a maintenu l'obligation pour les assureurs de proposer des formes d'assurance de type Managed Care. Pour ce qui est de la participation aux coûts, il a maintenu son projet de participation de 10% pour les assurés optant pour un modèle de Managed Care et 20% pour les affiliés à une forme d'assurance traditionnelle. De plus, la Chambre Haute veut que le Conseil fédéral fixe la limite supérieure de la quote-part ainsi que la franchise. Pour les assurés affiliés à un modèle de soins intégrés, le montant maximal serait de la moitié de celui d'une assurance ordinaire. Pour ce qui est de la durée minimale du contrat, le Conseil national a décidé que les assureurs pourraient proposer des contrats d'une durée de trois ans, mais qu'il faudrait que les assurés puissent aussi choisir des contrats d'un an avec réduction de prime moins avantageuse. Le National a aussi maintenu sa version précédente selon laquelle il doit être possible de résilier avant terme un contrat d'assurance en payant une prime de sortie si les conditions d'assurance connaissent une modification importante ou si les primes augmentent plus fortement que dans le reste du canton.
Lors de la session d'hiver 2010, la Chambre Basse s'est opposée en deuxième lecture au Conseil national qui voulait obliger les caisses-maladie à offrir des formes d'assurance de type Managed Care. Contrairement au national, le Conseil des États a décidé qu'une forme particulière d'assurance ne serait pas obligatoirement conservée si l'assuré change d'assureur avant terme. De plus, une augmentation de prime supérieure à la moyenne ne doit pas être une raison permettant de changer d'assureur avant terme. Pour ce qui est de la participation aux coûts, le Conseil des États a décidé que les assurés affiliés à un réseau de soins intégrés devraient payer une quote-part de 5%, et a proposé une quote-part de 15% pour tous les autres assurés. Pendant la session d'été, le Conseil national avait décidé d'une quote-part de 10% et 20% respectivement.
Lors de la session d'été 2010, le Conseil national en tant que premier Conseil a approuvé le projet de Managed Care (soins intégrés) proposé pour la LAMal. Il contient des mesures destinées à encourager les réseaux de soins intégrés dans le secteur ambulatoire. Ainsi les assurés choisissant un modèle de soins intégrés devraient-ils à l'avenir être récompensés par un avantage financier sous forme d'une réduction de la quote-part à payer. Comme le projet actuel sur les soins intégrés remplace les sujets abordés dans le projet sur la liberté de contracter, dans les mesures destinées à endiguer l'évolution des coûts et dans le projet sur la participation aux coûts, les Chambres ne sont pas entrées en matière sur ces projets. Ceux-ci sont donc liquidés (voir le dossier politique révision de la LAMal).
Lors de la session d'été 2009, les Conseils fédéraux ont approuvé le gel de l'ouverture de cabinets de médecins spécialistes jusqu'à fin 2011. Après sa prolongation jusqu'à fin 2009 décidée lors de la session d'été 2008, le gel de l'ouverture de nouveaux cabinets médicaux se voit donc prolongé d'encore deux ans. Cependant, ce gel se limite aux médecins spécialistes et ne s'applique pas aux médecins de base. En revanche, et c'est nouveau, le gel s'applique également aux unités ambulatoires des hôpitaux. De plus, il est prévu que les cantons aient la possibilité d'assortir de conditions l'ouverture de nouveaux cabinets médicaux.
Cette réglementation a été élaborée par la Commission de la santé du Conseil national. Le Conseil des États n'ayant pas abouti à une solution et n'étant donc pas entré en matière sur le projet de révision de la LAMal lors de la session d'hiver 2008, il avait laissé au National le soin de chercher une alternative au gel de l'admission de nouveaux cabinets médicaux.
Position d 'Interpharma
L'industrie pharmaceutique pratiquant la recherche soutient une offre de soins axée sur la qualité et sur l'amélioration de la qualité. Une offre de prestations innovantes et de haute qualité en même temps qu'un accès du même ordre en matière de soins de santé s'avèrent déterminants pour les patientes et les patients, tout en étant économiques. De nouveaux modèles de soins - qui incitent à une collaboration optimale des prestataires de soins pour ouvrer en faveur d'une meilleure qualité en même temps qu'ils encouragent une prise en charge médicale efficace - méritent d'être soutenus. Les conditions générales de ces modèles doivent être déterminées avec soin. Ce qui compte avant tout, c'est qu'elles soient axées sur le bien-être des patients et qu'elles garantissent la liberté de choix.
Dossier thématique
Politique de santé
Édition 2/10
Managed Care: Les "soins intégrés" doivent miser sur la qualité
