Avec les progrès de la médecine et le débat sur les ressources restreintes dont dispose le système de santé, des voix se font de plus en plus entendre pour réclamer des évaluations sur le bénéfice supplémentaire qu'apportent certaines prestations de santé. Dans l'évaluation des prestations de santé, il ne s'agit pas seulement de savoir si une nouvelle analyse, une nouvelle technique chirurgicale ou un nouveau médicament sont efficaces, il importe aussi d'établir quel est le niveau du bénéfice supplémentaire et des coûts liés à ces interventions par rapport à celles pratiquées jusque-là. Pour en savoir plus à ce sujet:
L'évaluation du bénéfice doit avoir pour objectif de maintenir un système de santé ouvert aux innovations afin d'améliorer la qualité de la prise en charge médicale et les résultats des traitements prodigués aux patients. Le progrès médical est en particulier nécessaire dans le domaine des maladies chroniques. On considère généralement que quelque 20 pour cent des malades chroniques génèrent environ 80 pour cent des coûts de santé.
Partout dans le monde, on s'efforce d'évaluer les mesures de prévention, les procédés diagnostiques, les traitements, les médicaments, les structures organisationnelles et les chaînes de soins afin de fournir aux autorités les bases leur permettant de prendre les décisions de politique de santé qui doivent être acceptées par la population. Il existe des différences dans la manière dont cela s'effectue : certains Etats semblent utiliser avant tout les évaluations de l'utilité comme instrument à court terme de la réduction des coûts, alors que d'autres ont une approche sociétale plus large, dans laquelle les patients et l'utilité pour le système de santé figurent au premier plan.
Pour la population suisse, le rationnement des prestations médicales ne saurait être envisagé. Pour elle, il est par exemple inimaginable qu'un traitement anticancéreux coûteux ne puisse plus être pris en charge par les caisses-maladie en raison d'un rapport coût-bénéfice défavorable. Il est donc clair que, s'agissant de l'évaluation des prestations de santé en Suisse, la tâche essentielle devra consister à se concentrer sur une prise en charge médicale efficace et de haute qualité.
Les évaluations des prestations de santé telles que les HTA peuvent offrir des informations importantes sur l'efficacité relative d'alternatives thérapeutiques, et constituent donc une aide utile à la décision. Procéder à une HTA avec pour objectif à court terme de réaliser de prime abord des réductions de coûts ou de réduire des prestations nécessaires dans le but d'un rationnement contredit les attentes des citoyennes et des citoyens suisses et ne correspond pas à leurs valeurs.
La mise en place d'évaluations de l'utilité telles que le proposent les HTA pose de nombreuses exigences. Elles sont extrêmement coûteuses et nécessitent de ce fait d'être clairement ciblées.
Les HTA devant porter de plus en plus sur des filières cliniques entières, et non plus sur des interventions isolées. Une évaluation de prestations de santé doit en outre reposer sur des méthodes scientifiques solidement étayées et être mise en ouvre dans la transparence, en temps opportun, dans des conditions équilibrées et sur des bases équitables. Des activités non synchronisées peuvent entraîner des doublons et une bureaucratie inutile. Aussi, pour engager des moyens limités de manière aussi efficace que possible, est-il important d'éviter les chevauchements.
Que signifie HTA?
Que ce soit sous une forme ou sous une autre, de nombreux pays procèdent à des évaluations de prestations de santé, en particulier de médicaments. Le concept de "Health Technology Assessments" (HTA) s'est établi à l'échelle internationale pour désigner l'évaluation systématique de technologies et de processus médicaux. On considère aujourd'hui les HTA comme des instruments importants du conseil politique basé sur les preuves scientifiques et de la prise de décisions.
Selon EUnetHTA, les HTA apportent une contribution à la mise en ouvre d'objectifs de politique de santé qui placent le patient au centre des préoccupations et visent à obtenir la meilleure utilité possible. A cet effet, les HTA rassemblent des informations relatives aux aspects médicaux, économiques, sociaux et éthiques en relation avec l'utilisation de technologies sanitaires.
Les HTA constituent un processus multidisciplinaire, qui s'appuie de manière systématique, transparente et dénuée de tout préjugé, sur des méthodes de recherche scientifiquement fondées. Au début du processus, on fait une évaluation systématique des bases factuelles disponibles, en particulier sur l'innocuité et l'efficacité. Dans une deuxième étape, on détermine le rapport risques-bénéfices en mettant en balance les résultats cliniques souhaités et pertinents pour les patients d'un côté et les potentiels effets indésirables de l'autre. Ensuite, on évalue la rentabilité en comparant les coûts directs et indirects d'un côté et les bénéfices de l'autre. La quatrième et dernière étape consiste à analyser et évaluer les effets de nature éthique et juridique. En font partie par exemple les effets sur les possibilités de financement de la prise en charge solidaire, sur l'accès aux prestations sanitaires ainsi que sur l'innovation et la santé publique.
Malgré la poursuite d'objectifs relevant de la politique de santé, les HTA doivent s'inscrire en premier lieu dans la recherche et se fonder sur des méthodes scientifiques. On citera comme exemple de domaines d'application des HTA le diagnostic, les équipements médicaux, les médicaments, la réadaptation et la prévention ainsi que les systèmes de santé organisationnels et les systèmes de soutien.
Malgré des pratiques diverses dans de nombreux pays, il existe d'ores et déjà des critères scientifiques observés à l'échelle internationale en termes d'HTA.
En conséquence de quoi, la méthode employée doit être fondée scientifiquement et être appliquée dans la transparence (voir encadré à droite). Toutes les alternatives thérapeutiques pertinentes doivent être prises en compte dans l'évaluation coût-utilité. Il importe en outre d'impliquer activement tous les acteurs importants, tels que les patients, les médecins, l'industrie et les caisses-maladie, et il convient d'adopter une large perspective, tant du point de vue social que du point de vue éthique.
On notera que ces évaluations constituent des instantanés d'un système de santé donné et qu'elles ne peuvent donner lieu à des réponses définitives. La question de l'état des connaissances d'après lequel une prestation est évaluée revêt de ce fait une importance centrale, en particulier pour les innovations.
Contexte
Derrière chaque méthode d'analyse en économie de santé se cache la difficulté d'appréhender, de calculer et de comparer l'utilité des prestations de santé. L'utilité va souvent au-delà du succès médical direct et peut aussi s'étendre à des effets indirects dépassant le système de santé. Une diminution des accidents vasculaires cérébraux grâce à un abaissement de la pression artérielle ou une réduction radicale de la durée des séjours hospitaliers grâce à de nouveaux médicaments pour les patients VIH-positifs et les malades du sida constituent des effets directs de traitements nés de la recherche pharmaceutique. Mais des traitements innovants permettent aussi de plus en plus souvent aux patients de demeurer dans la vie active, ce qui crée une utilité économique indirecte.
Enfin, le progrès médical présente aussi une dimension sociale et éthique: les nouvelles technologies permettent de maintenir la qualité de vie de l'environnement social et familial des personnes malades - en particulier lorsqu'il s'agit des soins et de l'accompagnement qui leur sont prodigués. Les médicaments modernes, par exemple, ralentissent la progression de la maladie d'Alzheimer et améliorent la motricité, la cognition et les compétences pratiques des personnes concernées. Celles-ci restent ainsi plus longtemps autonomes, et le moment où elles deviennent dépendantes des soins se trouve repoussé - outre la réduction des coûts, un soulagement important pour les patients ainsi que pour leur environnement social. De plus, le souci d'efficacité se heurte à des limites éthiques: les patients atteints d'une maladie grave, telle que la maladie d'Alzheimer ou le cancer, ne peuvent pas se voir refuser l'accès à un traitement coûteux pour la seule et unique raison qu'ils sont plus âgés ou que le traitement est considéré comme trop cher d'un point de vue de rationnement des soins.
Pour la population suisse, le rationnement des prestations médicales ne saurait être envisagé. Comme le montre le Moniteur de la santé gfs 2010, pour 97 pour cent de la population, il est par exemple inimaginable qu'un traitement anticancéreux coûteux ne puisse plus être pris en charge par les caisses-maladie en raison d'un rapport coût-utilité défavorable. La suppression du remboursement du traitement de maladies chroniques ou d'interventions réalisées en médecine de pointe serait presque tout aussi inconcevable (95 pour cent dans les deux cas).
68 pour cent des personnes interrogées considèrent en outre que tous les patients atteints d'une maladie grave ont droit dans tous les cas à un traitement, même si celui-ci dépasse largement le budget normal d'un hôpital. Seuls 24 pour cent feraient dépendre le traitement et les considérations médicales des chances de survie.
Selon le Moniteur de la santé gfs 2011, environ 60% de la population accepterait plutôt une restriction dans la liberté thérapeutique du médecin et environ la moitié de la population renoncerait au libre choix de l'hôpital ou du médecin pour abaisser les coûts du système de santé. Seules 28 pour cent des personnes interrogées seraient prêtes à limiter l'accès aux médicaments nouveaux. En revanche, 68 pour cent n'y seraient disposées en aucun cas. S'agissant en particulier des médicaments issus de la recherche sur le cancer, 85 pour cent des personnes interrogées veulent qu'ils soient accessibles en Suisse à toutes les personnes, indépendamment du revenu.
Etat d'avancement de l'objet
En Suisse, l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie assume uniquement les prestations qui sont efficaces, adéquates et qui présentent un caractère économique (critères dits EAE : efficacité, adéquation, économicité). Les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) doivent également satisfaire à ces critères pour être remboursés par l'assurance de base. En ce qui concerne en particulier le critère de l'adéquation, la Suisse dispose depuis 1994 d'une évaluation systématique - d'assez large envergure, mais également appliquée de manière pragmatique - des nouveaux médicaments.
Bien que la LAMal prescrive un contrôle périodique des critères EAE pour toutes les prestations dans le cadre de l'assurance de base, ce contrôle périodique n'est effectué que pour les médicaments. Chose étonnante, car les médicaments - si l'on inclut les médicaments utilisés à l'hôpital - ne représentent que douze pour cent des coûts de santé.
En 2008, la direction de la santé du canton de Zurich a créé le « Medical Board », lequel a pour objet de contrôler les procédés diagnostiques et les interventions thérapeutiques sous l'angle de la médecine, de l'économie, de l'éthique et du droit. A l'automne 2009, il a fourni des informations sur deux évaluations réalisées sous forme de projets pilotes - l'un d'eux portant en particulier sur l'évaluation du traitement par le bévacizumab du cancer métastasé du côlon.
Dans des prises de position relatives au Medical Board, les caisses-maladie, les médecins et l'industrie pharmaceutique ont salué le désir fondamental d'améliorer l'évaluation systématique des prestations de santé, mais critiquent en même temps l'organisation, la méthodologie et la mise en ouvre des projets pilotes - et par là même aussi les conclusions de l'analyse aboutissant à un rationnement. En outre, ajoutent-ils, les compétences entre Confédération et cantons seraient diluées, et les processus et critères de décision de la Confédération relatifs au caractère économique des prestations médicales ainsi qu'au remboursement obligatoire se trouveraient ébranlés. Une solution fédérale, en revanche, éviterait les incertitudes juridiques et garantirait que les objectifs fixés dans la LAMal pour les patients couverts par l'assurance de base soient mis en ouvre à l'échelle du pays.
Position d' Interpharma
Les nouveaux médicaments s'ont d'ores et déjà systématiquement évalués et régulièrement contrôlés en tant que prestation médicale individuelle. Néanmoins, des améliorations sont également souhaitables dans la procédure d'admission sur la liste des spécialités, d'une part, via le recours accru à des experts externes et, d'autre part, via une mise en oeuvre plus claire des critères EAE dans le cadre d'un processus mieux structuré.
Le plus gros potentiel d'amélioration de la qualité et d'augmentation de l'efficacité réside cependant dans la pratique clinique existante, et en particulier dans le traitement des maladies chroniques. La procédure de Health Technology Assessment (HTA) peut et doit contribuer à améliorer la qualité et l'efficacité là où se situent les coûts les plus élevés.
En liaison avec l'introduction de la procédure HTA, il importe d'envisager une stratégie nationale de santé assortie d'objectifs de santé.
La procédure d'évaluation doit toutefois refléter les attentes et les conceptions de la population en ce qui concerne les soins de santé et l'assurance-maladie solidaire. Il s'agit de soutenir les objectifs de l'assurance-maladie solidaire ainsi que ses conditions cadres juridiques et institutionnelles. L'accès à l'innovation doit également être assuré à l'avenir.
En revanche, les méthodes fortement simplificatrices et les seuils de coûts fixes pour les prestations individuelles subissent à juste titre les feux de la critique. Ce sont des instruments de rationnement, qui ignorent des valeurs sociales fondamentales et qui ne sont pas acceptés par les citoyens suisses.
L'élaboration d'une procédure d'évaluation réclame une large intégration des acteurs, en particulier des patients, des caisses-maladie, mais aussi des prestataires de soins, tels que les médecins et l'industrie, pour créer un climat de confiance et susciter l'acceptation de l'évaluation HTA.
SwissHTA
Dans le cadre d'un projet porté par santésuisse, Interpharma et l'Institute for Innovation & Valuation in Health Care, les parties prenantes suisses se réunissent pour élaborer un consensus suisse d'utilisation des Health Technology Assessments. Il s'agit d'aboutir pour la Suisse à un large consensus sur la manière de réaliser un processus d'HTA dans notre pays. Ce faisant, il faut tenir compte des conditions cadres juridiques et institutionnelles, des objectifs du système de santé suisse, des priorités sociales de la population ainsi que des connaissances scientifiques actuelles en économie de la santé et en sociologie.
L'objectif est d'élaborer un document consensuel suisse pour l'utilisation et la réalisation des Health Technology Assessments, reflétant l'état actuel de la science dans ce domaine et les expériences réalisées avec les HTA dans d'autres pays. Dans le contexte des conditions cadres institutionnelles et normatives de la Suisse et compte tenu des attentes des citoyens vis-à-vis d'une assurance-maladie solidaire, il s'agit d'élaborer des critères et des repères sur la manière de réaliser une évaluation valable des interventions médicales en Suisse.
Évaluation des interventions médical
Un projet pour l'élaboration d'un consensus suisse
www.swisshta.ch
(site web en allemand)
Contexte: que signifie HTA
Projet: description
Workshop: présentations, vidéos etc.
Dossier thématique
Politique de santé
Édition 1/11
Health Technology Assessment - Evaluation des prestations médicales
Des standards pour HTA
"Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocations decisions"
Journal of Technology Assessment in Health Care, 24:3, 2008
