Lors de la session d'été 2011, les Chambres fédérales ne sont pas entrées en matière au sujet d'un projet de loi par lequel la Commission de la santé du National voulait empêcher que le changement de système de financement hospitalier entraîne des augmentations des tarifs ou des primes.
En avril 2011, SwissDRG a déposé la structure tarifaire pour les forfaits par cas auprès du Conseil fédéral. Les principes de prise en compte de nouvelles prestations à la charge des caisses-maladie ont été adoptés mi-avril par le conseil d'administration. Il a été décidé que la prise en compte des méthodes d'examen et de traitement innovantes doit avoir lieu "au plus vite". Cela signifie qu'une revendication cruciale de l'industrie pharmaceutique pratiquant la recherche a été acceptée: pour assurer un accès général et rapide aux traitements, celle-ci avait demandé, parallèlement à l'introduction des forfaits par cas, des rémunérations pour les méthodes d'examen et de traitement innovantes.
Lors de la session d'hiver 2007, le Parlement fédéral a achevé la révision partielle de la LAMal portant sur le financement hospitalier. Les Conseils se sont mis d'accord pour que les cantons financent à l'avenir au minimum 55% et les caisses-maladie au maximum 45% des prestations obligatoires et des investissements des hôpitaux listés. Par ailleurs, l'introduction de forfaits par cas d'ici fin 2011 a été décidée avec la révision partielle de la LAMal portant sur le financement hospitalier. Les hôpitaux se voient ainsi obligés de facturer en fonction de tarifs correspondant aux coûts et indépendants de la durée du séjour hospitalier. En outre, le Conseil fédéral a reçu mandat, dans le cadre de l'introduction des forfaits de prestations, de vérifier les bases légales de mise à disposition des données pour le contrôle des factures et des indemnisations dans le système tarifaire SwissDRG. Depuis début 2008, la nouvelle société anonyme SwissDRG se penche sur les questions de transmission des données et de contrôle des factures.
Un système de rémunération forfaitaire a ses limites naturelles. Même un système de forfaits par cas différencié de manière optimale ne peut pas reproduire dans tous les domaines la réalité thérapeutique. D'autre part, l'innovation médicale et le système DRG ne peuvent pas être synchronisés. Il s'écoule environ 5 ans avant qu'un médicament ou une méthode de traitement nouvellement introduits soient intégrés et rémunérés dans le système SwissDRG. Ainsi le système doit-il faire face, en matière d'innovations, à une lacune de financement systématique. En outre, les traitements destinés à de petits groupes de patients que seules de rares cliniques spécialisées sont en mesure de prendre en charge créent une distorsion au niveau de ce que l'on appelle les groupes de cas et entraînent un sous-financement dans les cliniques spécialisées et un surfinancement dans les autres établissements.
Il faudra donc des améliorations substantielles du système SwissDRG. Si aucune mesure d'accompagnement au sens d'une rémunération supplémentaire n'est prise lors de la mise en oeuvre, un accès aux nouveaux traitements retardé et inégal selon les régions pourrait être la conséquence.
Les modifications de la loi sur l'assurance-maladie relatives au financement hospitalier ainsi que les modifications de l'ordonnance permettant leur mise en oeuvre, que le Conseil fédéral avait annoncées en octobre 2008, sont entrées en vigueur en janvier 2009. Avec la révision partielle de la LAMal relative au financement hospitalier, tous les assurés pourront, depuis début 2012, choisir librement leur hôpital parmi ceux figurant sur la liste des hôpitaux du canton concerné. Les maisons de naissance sont maintenant elles aussi explicitement reconnues dans la LAMal en tant que fournisseurs de prestations.
Dans le système actuel du financement hospitalier dual, les pouvoirs publics (les cantons et les communes) et les caisses-maladie participent séparément - et en partie indépendamment les uns des autres - au financement du domaine hospitalier. La tentative de faire bifurquer le système de financement dans une direction moniste, c'est-à-dire que la responsabilité formelle de financement incomberait à un seul agent payeur, a échoué lors de la votation du 1er juin sur l'article sur la santé.
Lors de la session d'automne 2011, dans le cadre de la révision partielle de la LAMal sur les soins intégrés (Managed Care), la compensation des risques entre les caisses-maladie a été précisée en ajoutant des indicateurs de morbidité. À part les critères âge et sexe ainsi que les séjours en hôpital ou en EMS de plus de trois jours, la morbidité représentée par des indicateurs adéquats sera à l'avenir aussi prise en compte. Dès le début 2008, le Parlement avait achevé, dans un projet à part, le remaniement des dispositions de la LAMal relatives à la compensation des risques. En plus de l'âge et du sexe, un risque de maladie élevé a aussi été pris en compte. Le critère employé est un séjour en hôpital ou en établissement médico-social d'une durée de plus de trois jours au cours de l'année précédente. La prise en compte d'un facteur de morbidité avait tout d'abord été rejetée au cours de ce débat.
Depuis l'introduction de la LAMal, il existe une compensation des risques entre assureurs, limitée à dix ans mais qui a ensuite été prolongée jusqu'en 2017. Ainsi les coûts sont-ils compensés entre les caisses comportant un nombre d'assurés coûteux supérieur à la moyenne et celles qui sont dans la situation inverse. Le total des versements au fonds de compensation correspond aux montants reversés. Il s'agit donc d'une «opération blanche».
Dossier thématique
Politique de santé
Édition 3/10
Financement hospitalier:
SwissDRG - Améliorations nécessaires avant introduction 
Textes de loi
Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) (Financement hospitalier)
Modification du 21 décembre 2007
Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) (Compensation des risques)
Modification du 21 décembre 2007
Ordonnances
Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal)
Modification du 22 octobre 2008
Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux
dans l'assurance-maladie (OCP)
Modification du 22 octobre 2008
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