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DRG / Spitalfinanzierung

In der Sommersession 2011 sind die eidgenössischen Räte nicht auf eine Gesetzesänderung eingetreten, mit derer die nationalrätliche Gesundheitskommission festlegen wollte, dass die neue Spitalfinanzierung weder Tarif- noch Prämienerhöhungen nach sich ziehen darf.

Im April 2011 hat SwissDRG die Tarifstruktur für Fallpauschalen beim Bundesrat eingereicht. Die Grundsätze für die Berücksichtigung von neuen kassenpflichtigen Leistungen und Innovationen sind vom Verwaltungsrat Mitte April verabschiedet worden. Die Abbildung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist dabei schnellst möglichst zu gewährleisten. Damit ist eine zentrale Forderung der forschenden pharmazeutischen Industrie aufgenommen worden. Um den allgemeinen und raschen Zugang zu Therapien zu gewährleisten, hatte sie flankierende zur Einführung der Fallpauschalen Abgeltungen für innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verlangt.

In der Wintersession 2007 hat das eidgenössische Parlament 2007 die KVG-Teilrevision zur Spitalfinanzierung abgeschlossen. Die Räte einigten sich darauf, dass sich die Kantone mit mindestens 55 Prozent und die Krankenkassen höchstens mit 45 Prozent an den Kosten für Pflichtleistungen und Investitionen der Listenspitäler zu beteiligen haben. Mit der Teilrevision zur Spitalfinanzierung wurde auch die Einführung von Fallpauschalen bis Ende 2011 beschlossen. Damit werden Spitäler verpflichtet, nach kostengerechten, von der Verweildauer im Spital unabhängigen Tarifen abzurechnen. Der Bundesrat wurde zudem beauftragt, für die Einführung der leistungsabhängigen Pauschalen die gesetzlichen Grundlagen zur Datenbereitstellung für die Rechungskontrolle und Vergütungsabrechnung unter dem Tarifsystem SwissDRG zu prüfen. Seit Anfang 2008 befasst sich die neu gegründete Aktiengesellschaft SwissDRG mit Fragen zur Datenübermittlung und Rechnungskontrolle.

Ein pauschalisiertes Entgeltsystem hat jedoch seine natürlichen Grenzen. Medizinische Behandlungsrealitäten können auch bei einem optimal ausdifferenzierten Fallpauschalensystem nicht in allen Bereichen abgebildet werden. Ausserdem werden medizinische Innovationen und Änderungen im DRG-System nicht synchron berücksichtigt. Bis ein neu eingeführtes Medikament oder eine neu eingeführte Behandlungsmethode im Fallpauschalensystem berücksichtigt und abgegolten werden, vergehen rund fünf Jahren. Damit ist das System mit einer systematischen Finanzierungslücke konfrontiert. Behandlungen für kleine Gruppen von Patienten, die nur in wenigen spezialisierten Kliniken durchgeführt werden können, verzerren zudem die sogenannten Fallgruppen und haben eine Unterfinanzierung in den spezialisierten Kliniken und eine Überfinanzierung in übrigen Kliniken zur Folge.

Bei der SwissDRG sind deshalb substanzielle Verbesserungen nötig. Ohne flankierende Massnahmen im Sinne einer Zusatzvergütung käme es zu einem verzögerten und regional unterschiedlichen Zugang zu neuen Therapien.

Seit Januar 2009 sind die Änderungen des Krankenversicherungsgesetzes zur neuen Spitalfinanzierung und die Verordnungsänderungen für deren Umsetzung in Kraft, die der Bundesrat im Oktober 2008 bekannt gegeben hatte.  Mit der KVG-Teilrevision zur Spitalfinanzierung haben seit Anfang 2012 alle Versicherten künftig die freie Wahl zwischen Spitälern, die auf der Spitalliste des betreffenden Kantons aufgeführt sind. Neu werden auch Geburtshäuser im KVG explizit als stationärer Leistungserbringer anerkannt.

Im heutigen System der dualen Spitalfinanzierung beteiligen sich die öffentliche Hand (Kantone/Gemeinden) und die Krankenkassen getrennt und teilweise unabhängig voneinander an der Finanzierung des stationären Bereichs. Der Versuch, einen Richtungswechsel auf ein monistisches Finanzierungssystem aufzugleisen, bei dem die formale Finanzierungsverantwortung (Zahllast) ausschliesslich bei einem Akteur liegen würde, scheiterte am 1. Juni 2008 mit der Abstimmung über den Gesundheitsartikel.

In der Herbstsession 2011 ist im Rahmen der KVG-Teilrevision Managed Care der Risikoausgleich zwischen den Krankenkassen mit weiteren Morbiditätsindikatoren verfeinert worden. Neben den Kriterien Alter und Geschlecht sowie dem länger als drei Tage dauernden Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim, wird künftig auch die durch geeignete Indikatoren abgebildete Morbidität berücksichtigt. Bereits anfangs 2008 hatte das Parlament die Überarbeitung der KVG-Bestimmungen zum Risikoausgleich in einer separaten Vorlage abgeschlossen. Neben dem Alter und dem Geschlecht wurde auch das erhöhte Krankheitsrisiko berücksichtigt. Als Kriterium dafür gilt ein Spital- und Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr von mehr als drei Tagen. Der Einbezug eines Morbiditätsfaktors war in dieser Beratung vorerst abgelehnt worden.

Seit der Einführung des KVG besteht zwischen Versicherern ein auf zehn Jahre befristeter Risikoausgleich, der in der Folge bis 2017 verlängert wurde. Damit werden Kosten zwischen Kassen mit überdurchschnittlich vielen teuren Versicherten und solchen, welche in der umgekehrten Situation sind, ausgeglichen. Die Summe der Abgaben an den Ausgleichsfonds entspricht den ausbezahlten Beiträgen, was oftmals als Nullsummenspiel kritisiert wird.