Managed Care im Sinne von integrierter Versorgung der Patienten hat in der gesundheitspolitischen Diskussion in der Schweiz richtigerweise stark an Bedeutung gewonnen. Managed Care-Modelle können helfen, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit in der Versorgung zu verbessern. Von Bedeutung ist die integrierte Versorgung insbesondere bei chronischen Krankheiten. Die forschende pharmazeutische Industrie unterstützt Managed Care Modelle. Der Pharmaindustrie ist es ein wichtiges und dringendes Anliegen, dass die Leistungserbringer besser zusammenarbeiten, die Qualität der Versorgung erhöhen und deren Wirtschaftlichkeit optimieren. Lesen Sie mehr zu:
Was heisst Managed Care, was Disease Management?
Den Patienten integriert statt fragmentiert zu versorgen ist der Kerngedanke, der hinter dem Begriff Managed Care steht. Fragmentiert heisst, dass die einzelnen Therapieschritte nicht aufeinander abgestimmt, nicht koordiniert sind. Der mehrdeutige Begriff «Managed Care» wird daher zunehmend durch den besser zutreffenden Begriff «integrierte Versorgung» ersetzt.
Integrierte Arztpraxen und Behandlungszentren können den vollen Umfang an medizinischem Fachwissen anbieten, die für die Behandlung eines Krankheitsbildes nötig sind. Auch in der Schweiz werden künftig im Berufsbild der Hausärztinnen und -ärzte Teamarbeit und Vernetzung als Modelle der Zukunft betrachtet. Integrierte Versorgung bedeutet keineswegs nur einen Zusammenschluss in Ärztenetzwerken, sondern auch Autonomie und Budgetmitverantwortung. Integrierte Versorgung muss zudem von Leistungserbringern erbracht werden, die sich zu einem Versorgungsnetzwerk zusammenschliessen, das auch die Zusammenarbeit mit Dritten regelt. Disease Management steht für eine zentral organisierte Versorgung von chronisch kranken Patientinnen und Patienten unter Einbezug von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Spitex. Die Betreuung findet kontinuierlich und über den gesamten Krankheitsverlauf statt. Dabei werden alle Therapieschritte nach wissenschaftlich gesichertem medizinischem Wissensstand über eine gezielte Fallsteuerung (Case Management) aufeinander abgestimmt. Haus- und Fachärzte sowie Spitäler, Apotheken und Reha-Einrichtungen arbeiten koordiniert zusammen.
Das Disease Management verfolgt das Ziel, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. So ermöglicht das Disease Management etwa die elektronische Überwachung von Patientinnen und Patienten zu Hause. Mithilfe des Disease-Management sollen Patienten vor Folgeerkrankungen bewahrt werden. Das Konzept des Disease Management stammt ursprünglich aus den USA und gilt als Baustein für neuartige Konzepte wie die integrierte Versorgung und das Fallmanagement. In den USA werden Disease Management und Fallmanagement mehrheitlich von spezialisierten Firmen betrieben. Patientinnen und Patienten werden von sogenannten Case Managers und Case Teams betreut, die meist telefonisch in Kontakt stehen, um die medizinischen Bedürfnisse zu beurteilen und eine bestmögliche individuelle Versorgung zu veranlassen.
Wozu Managed Care?
Die Praxis bestätigt den Befund, wonach sowohl die Qualität wie auch die Effizienz der Gesundheitsversorgung verbessert werden müssten. Eine ungenügende Versorgung gefährdet nicht nur die Gesundheit der Bevölkerung, sondern ist auch Ursache für unzählige vermeidbare Komplikationen und Todesfälle. Modelle der integrierten Versorgung sind auf die Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit ausgerichtet. Sie haben das Gesamtresultat der Patientenbehandlung und -betreuung im Visier. Von Bedeutung sind Modelle der integrierten Versorgung insbesondere bei chronischen Krankheiten.
Sinnvolle Modelle der integrierten Versorgung zeichnen sich durch folgende Elemente aus:
Wie der Gesundheitsmonitor 2011 zeigt, möchte die Mehrheit der Bevölkerung, dass chronisch Kranke durch gute Qualität für Managed-Care Modelle gewonnen werden. Sie sind auch einverstanden, dass die Krankenversicherer über einen Risikoausgleich Anreize erhalten sollen, qualitätsorientiertes Managed Care auch für chronisch Kranke anzubieten.
Stand des Geschäfts
Über die Vorlage zu Managed Care wird am 17. Juni 2012 an der Urne abgestimmt. Verschiedene Seiten, unter anderem Teile der Ärzteschaft, haben gegen die geplante Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes zu Managed Care das Referendum ergriffen. Die Beratung der Vorlage war in der Herbstsession 2011 vom Parlament abgeschlossen und das Gesetz verabschiedet worden.
Nach langer Uneinigkeit einigten sich die Räte darauf, den Selbstbehalt für Versicherte, die nicht in einem Managed-Care-Modell versichert sind, von 10 auf 15 Prozent anzuheben. Für Versicherte in einem integrierten Versorgungsnetz beträgt der Selbstbehalt 10 Prozent. Als Obergrenzen des Selbstbehaltes wurde ein Betrag von 1000 Franken für Normalversicherte bzw. 500 Franken für Versicherte in einem integrierten Versorgungsmodell festgesetzt. Ferner wurde festgehalten, dass Krankenkassen keine Einrichtungen für medizinische Behandlungen führen dürfen. Die Angebotspflicht für Managed-Care Modelle wurde nicht ins Gesetz aufgenommen. Bei einem Wechsel des Versicherers vor Ablauf des Vertrags muss die besondere Versicherungsform beibehalten werden. Für einen Wechsel des Versicherers müssen wesentliche Änderungen der Versicherungsbedingungen oder eine überdurchschnittliche Prämienerhöhung vorliegen. Gegen eine Ausstiegs-Prämie kann jedoch sowohl der Versicherer als auch die Versicherungsform gewechselt werden.
Mit der Teilrevision Managed Care wird auch der Risikoausgleich zwischen den Krankenkassen mit weiteren Morbiditätsindikatoren verfeinert. Neben den Kriterien Alter und Geschlecht sowie dem länger als drei Tage dauernden Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim, muss künftig auch die durch geeignete Indikatoren abgebildete Morbidität berücksichtigt werden.
In der Sommersession 2011 ist der Ständerat in dritter Lesung dem Nationalrat nur teilweise entgegengekommen. So will er für Versicherer nach wie vor kein Obligatorium für Managed-Care-Modelle und keine Unabhängigkeitspflicht. Bei der Kostenbeteiligung will die kleine Kammer für normal Versicherte einen Selbstbehalt von 15 Prozent und für Versicherte in einem integrierten Versorgungsnetz 7,5 Prozent. Bei der Obergrenze des Selbstbehalts hat der Ständerat erneut an 500 bzw. 1000 Franken festgehalten. Entgegengekommen ist der Ständerat dem Nationalrat bei der Mindestvertragsdauer.
In der Frühjahrssession 2011 verharrte der Nationalrat auf den meisten seiner Positionen. So hielt er am Obligatorium für Versicherer fest, Versicherungsformen im Sinne von Managed Care anbieten zu müssen. Bei der Kostenbeteiligung hielt er zudem fest, dass Versicherte mit einem Managed Care-Modell 10 Prozent und traditionell Versicherte 20 Prozent zahlen sollen. Die grosse Kammer will ferner, dass der Bundesrat die Obergrenze des Selbstbehaltes und die Franchise festlegen soll. Für Versicherte in einem integrierten Versorgungsmodell soll der Höchstbetrag maximal die Hälfte einer ordentlichen Versicherung betragen. Bei der Mindestvertragsdauer beschloss der Nationalrat, dass die Versicherer Verträge bis zu drei Jahren anbieten können, dass aber auch einjährige Verträge mit geringeren Prämienrabatten möglich sein sollen. Festgehalten hat der Nationalrat auch an seiner früheren Version, wonach ein Austritt gegen eine Ausstiegs-Prämie bereits früher möglich sein soll, wenn sich die Versicherungsbedingungen stark verändern oder die Prämien stärker ansteigen als im übrigen Kanton.
In der Wintersession 2010 hat sich der Ständerat in der KVG-Teilrevision Managed Care in zweiter Lesung dem Nationalrat widersetzt, der die Krankenkassen verpflichten wollte, Versicherungsformen im Sinne von Managed Care anzubieten. Im Gegensatz zum Nationalrat beschloss der Ständerat, dass die besondere Versicherungsform bei einem Wechsel des Versicherers nach einer frühzeitigen Kündigung nicht beibehalten werden muss. Ausserdem soll eine überdurchschnittliche Prämienerhöhung kein Grund sein, die Versicherung vorzeitig wechseln zu dürfen. Bei der Kostenbeteiligung entschied der Ständerat, dass Versicherte in einem integrierten Versorgungsnetz einen Selbstbehalt von 5 Prozent bezahlen sollen. Für alle anderen Versicherten schlägt er einen Selbstbehalt von 15 Prozent vor. Der Nationalrat hatte in der Sommersession ein Verhältnis von 10 zu 20 Prozent beschlossen.
In der Sommersession 2010 hat der Nationalrat als Erstrat die KVG-Vorlagen über Managed Care gutgeheissen. Sie enthält Massnahmen, mit denen integrierte Versorgungsnetze im ambulanten Gesundheitsbereich gefördert werden sollen. So sollen als finanzieller Anreiz Versicherte mit einem Managed-Care-Modell künftig einen geringeren Selbstbehalt bezahlen, als andere Verischerte.
Weil die jetzige Vorlage zu Managed Care die Anliegen in den Vorlagen zur Vertragsfreiheit, zur Eindämmung der Kostenentwicklung und zur Kostenbeteiligung ersetzt, sind die Räte auf diese Vorlagen nicht mehr eingetreten, womit sie erledigt sind (siehe Polit-Dossier zur KVG-Revision).
Im Sommer 2009 haben die eidgenössischen Räte ferner den Zulassungsstopp für Spezialärzte bis Ende 2011 gutgeheissen. Damit wurde der Zulassungsstopp um weitere zwei Jahr verlängert, nachdem er bereits in der Sommersession 2008 bis Ende 2009 verlängert worden war. Die Zulassungsbeschränkung ist jedoch auf Spezialisten eingeschränkt und gilt nicht für die Grundversorger. Die Beschränkung umfasst neu auch Spitalambulatorien. Die Kantone sollen zudem die Möglichkeit erhalten, die Zulassung einer neuen Arztpraxis an Bedingungen zu knüpfen.
Die Regelung wurde von der nationalrätlichen Gesundheitskommission ausgearbeitet. Nachdem der Ständerat zu keiner Lösung gekommen war, trat er in der Wintersession 2008 nicht auf die KVG-Vorlage zur Vertragsfreiheit ein und überliess es dem Nationalrat, eine Alternative zum Zulassungsstopp für neue Arztpraxen zu suchen.
Position Interpharma
Die forschende pharmazeutische Industrie unterstützt eine Gesundheitsversorgung, die auf Qualität und Effizienzsteigerung ausgerichtet ist. Die Bereitstellung von und der Zugang zu qualitativ hochwertigen und innovativen Leistungen in der Gesundheitsversorgung ist für Patientinnen und Patienten zentral und gleichzeitig wirtschaftlich. Neue Versorgungsmodelle, welche Anreize für eine optimale Zusammenarbeit der Leistungserbringer zur Qualitätsverbesserung sowie Anreize für eine effiziente Versorgung setzen, verdienen Unterstützung. Die Rahmenbedingungen solcher Modelle sind sorgfältig zu bestimmen. Entscheidend ist, dass sie auf das Patientenwohl ausgerichtet sind und Wahlfreiheit gewährleisten.
Themendossier Gesundheitspolitik
Ausgabe 2/10
Integrierte Versorgung: Managed Care muss auf Qualität setzen
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