Mit den Fortschritten in der Medizin und der Diskussion über die Mittelknappheit im Gesundheitswesen werden die Fragen nach der Wirksamkeit von Gesundheitsleistungen und dem effizienten Einsatz der Mittel wichtiger denn je. Bei der Bewertung von Gesundheitsleistungen geht es nicht nur um die Frage, ob eine neue Analyse, eine neue chirurgische Technik oder ein neues Medikament wirksam ist, sondern darum, wie hoch der Mehrnutzen und die Kosten im Vergleich zu bisherigen Interventionen sind. Lesen Sie mehr zu:
Ziel der Nutzenbewertung muss es sein, das Gesundheitswesen für Innovationen offen zu halten, um die Qualität der Versorgung und die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Medizinischer Fortschritt ist insbesondere im Bereich chronischer Erkrankungen notwendig. Allgemein geht man davon aus, dass rund 20 Prozent chronisch Kranke gegen 80 Prozent der Kosten verursachen.
Weltweit sind grosse Anstrengungen zu beobachten, Prävention, Diagnostik, Behandlungen, Medikamente, Organisationsstrukturen und Versorgungsketten zu bewerten, um so den Behörden Grundlagen für gesundheitspolitische Entscheidungen zu schaffen, die von der Bevölkerung akzeptiert sein müssen. In der Art und Weise, wie dies geschieht, gibt es Unterschiede: Einige Staaten scheinen die Nutzenbewertung vor allem als kurzfristiges Instrument der Kostendämpfung anzuwenden, andere haben einen breiteren gesellschaftlichen Ansatz, bei dem die Patienten und der Nutzen für das Gesundheitssystem im Vordergrund stehen.
Für die Schweizer Bevölkerung ist Rationierung medizinischer Leistungen keine Option. Für sie ist es beispielsweise undenkbar, dass eine teure Behandlung bei Krebs wegen eines ungünstigen Kosten-Nutzenverhältnis nicht mehr von den Krankenkassen bezahlt würde. Damit wird klar, dass die zentrale Aufgabe für die Bewertung von Gesundheitsleistungen in der Schweiz die Ausrichtung auf eine qualitativ hochstehende und effiziente Gesundheitsversorgung sein sollte.
Bewertungen von Gesundheitsleistungen wie HTA können jedoch wichtige Informationen zur relativen Effizienz von therapeutischen Alternativen bieten und ist damit eine nützliche Entscheidungshilfe. HTA mit dem kurzfristigen Ziel, vordergründige Kostensenkungen vorzunehmen oder im Sinne der Rationierung notwendige Leistungen abzubauen, widerspricht den Erwartungen und Werten der Schweizer Stimmbevölkerung.
Der Aufbau von Kosten-Nutzen-Bewertungen wie sie HTA beinhalten stellt zudem hohe Anforderungen. Sie sind kostenintensiv und benötigen deshalb einen klaren Fokus. Es sollten vermehrt ganze Behandlungspfade und Organisationsstrukturen und nicht nur einzelne Interventionen Gegenstand von HTA sein. Ferner muss eine Bewertung von Gesundheitsleistungen auf fundierten, wissenschaftlichen Methoden basieren und transparent, zeitgerecht, ausgewogen und fair eingesetzt werden. Nicht abgestimmte Aktivitäten können zu Doppelspurigkeiten und unnötiger Bürokratie führen. Um die knappen Mittel deshalb möglichst effizient einzusetzen, ist es wichtig, Überschneidungen zu vermeiden.
Was ist HTA?
Viele Länder führen in der einen oder anderen Form Bewertungen von Gesundheitsleistungen insbesondere von Medikamenten durch. Für eine systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien hat sich international der Begriff "Health Technology Assessments" (HTA) eingebürgert. HTAs gelten heute als wichtiges Instrument der evidenzbasierten Politikberatung und der Entscheidungsfindung.
Gemäss der Definition von EUnetHTA leistet HTA einen Beitrag zur Umsetzung gesundheitspolitischer Zielsetzungen, die den Patienten ins Zentrum stellen und den bestmöglichen Nutzen anstreben. Dafür stellt HTA Informationen über medizinische, soziale, ökonomische und ethische Aspekte im Zusammenhang mit der Anwendung von Gesundheitstechnologien zusammen. HTA's bestehen in der Regel aus einem Review der vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz für die klinische Wirksamkeit einer Intervention sowie einer darauf aufbauenden gesundheitsökonomischen Evaluation.
HTA ist ein multidisziplinärer Prozess, der sich in systematischer, transparenter und unvoreingenommener Weise auf wissenschaftlich fundierte Forschungsmethoden abstützt. Zu Beginn des Prozesses steht eine systematische Evaluation der vorliegenden Evidenz insbesondere über Sicherheit und Wirksamkeit. In einem zweiten Schritt wird das Nutzen-Risiko-Verhältnis bestimmt, indem die erwünschten klinischen und patientenrelevanten Ergebnisse den potenziell unerwünschten Folgen gegenüber gestellt werden. Danach wird die Kosteneffektivität durch einen Vergleich der Kosten und der Kostenfolgen im Verhältnis zum Nutzen abgeschätzt. Als vierter und letzter Schritt werden die ethischen und rechtlichen Auswirkungen analysiert und gewertet. Dazu gehören die Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit der solidarisch finanzierten Versorgung, auf den Zugang zu Gesundheitsleistungen sowie die Auswirkungen af die Innovation und die öffentliche Gesundheit (Public Health).
Zu den wichtigsten Merkmalen eines HTA-Prozesses gehören Transparenz über die herangezogenen Informationen und über den Prozess selbst sowie über die Evaluationskriterien, ausserdem die Unabhängigkeit von Partikularinteressen und die Partizipation aller Stakeholder, und schliesslich Verfahren für den Umgang mit Unsicherheiten aufgrund begrenzter Evidenz.
Trotz der gesundheitspolitischer Zielsetzung muss HTA in erster Linie in der Forschung verankert sein und sich an wissenschaftlichen Methoden ausrichten. Als Beispiele für Anwendungsgebiete von HTA gelten Diagnostik, medizinische Einrichtungen, Medikamente, Rehabilitation und Prävention sowie organisatorische und unterstützende Gesundheitssysteme.
Trotz unterschiedlicher Praxis in zahlreichen Ländern existieren bereits international beachtete wissenschaftliche Standards für HTA. Demnach muss die angewandte Methode wissenschaftlich fundiert sein und transparent gemacht werden (siehe Box rechts). Alle relevanten Behandlungsalternativen sind in der Kosten-Nutzen-Bewertung zu erfassen. Ferner sollten alle relevanten Stakeholder wie Patienten, Ärzte, Industrie und Krankenkassen aktiv involviert und eine breite soziale und ethische Perspektive eingenommen werden.
Zu beachten ist, dass diese Bewertungen Momentaufnahmen für ein bestimmtes Gesundheitssystem darstellen und keine endgültigen Antworten liefern können. Bei welchem Kenntnisstand eine Leistung evaluiert wird, ist deshalb insbesondere bei Innovationen eine zentralen Frage.
Hintergrund
Hinter jeder gesundheitsökonomischen Analysemethode steckt die Krux, den Nutzen von Gesundheitsleistungen fassbar zu machen, zu berechnen und zu vergleichen. Der Nutzen reicht oft weiter als der direkte, medizinische Erfolg und kann sich auch auf indirekte Effekte ausserhalb des Gesundheitswesens beziehen. Weniger Schlaganfälle durch eine Senkung des Blutdrucks oder eine massiv verkürzte Dauer der Spitalaufenthalte dank neuen Medikamenten für Patienten mit HIV und AIDS sind direkte Effekte von Therapien, die aus der Pharmaforschung hervorgegangen sind. Innovative Therapien ermöglichen es Betroffenen auch immer öfters, im Arbeitsleben zu bleiben, was einen indirekten, volkswirtschaftlichen Nutzen schafft.
Schliesslich hat der medizinische Fortschritt auch eine soziale und eine ethische Dimension: Neue Technologien können die Lebensqualität für das soziale und familiäre Umfeld kranker Menschen erhalten - gerade wenn es um ihre Betreuung und Pflege geht. Moderne Medikamente beispielsweise verzögern das Fortschreiten der Alzheimererkrankung und verbessern die Motorik, Kognition und Alltagskompetenz der Betroffenen. Damit bleiben sie länger selbständig und der Zeitpunkt der Pflegebedürftigkeit schiebt sich hinaus - nebst den Kosteneinsparungen eine grosse Entlastung für Patienten und ihr soziales Umfeld. Zudem stösst das Effizienzdenken an ethische Grenzen: Patienten mit einer schweren Krankheit wie Alzheimer oder Krebs darf der Zugang zu einer kostspielige Behandlung nicht verweigert werden, nur weil sie älter sind oder die Behandlung unter einem Rationierungsblickwinkel als zu teuer beurteilt wird.
Für die Schweizer Bevölkerung ist Rationierung medizinischer Leistungen keine Option. Wie der gfs-Gesundheitsmonitor 2010 gezeigt hat, ist es für 97 Prozent der Bevölkerung beispielsweise undenkbar, dass eine teure Behandlung bei Krebs wegen eines ungünstigen Kosten-Nutzenverhältnisses nicht mehr von den Krankenkassen bezahlt würde. Beinahe ebenso undenkbar wäre die Streichung der Vergütung bei der Behandlung chronischer Krankheiten oder in der Spitzenmedizin (je 95 Prozent).
68 Prozent der Befragten sind ferner der Meinung, dass alle Patienten mit einer schweren Krankheit in jedem Fall ein Anrecht auf eine Behandlung haben, auch wenn diese das normale Budget eines Krankenhauses bei weitem übersteigt. Nur 24 Prozent würden die Behandlung und medizinische Überlegungen von den Überlebenschancen abhängig machen.
Um die Kosten im Gesundheitswesen zu senken, würde laut gfs-Gesundheitsmonitor 2011 ungefähr 60 Prozent der Bevölkerung am ehesten eine Einschränkung bei der Therapiefreiheit in Kauf nehmen und etwa die Hälfte wäre bereit, die freie Spital- oder Arztwahl aufgeben. Nur 28 Prozent der Bevölkerung wären bereit, den Zugang zu neuen Medikamenten einzuschränken. 68 Prozent hingegen wären dazu auf keinen Fall bereit. Insbesondere bei Medikamenten aus der Krebsforschung wollen 85 Prozent der befragten Personen, dass sie allen Menschen in der Schweiz unabhängig vom Einkommen zugänglich sind.
In der Schweiz übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nur Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Diesen sogenannten WZW-Kriterien müssen auch Medikamente auf der Spezialitätenliste (SL) genügen, um von der Grundversicherung erstattet zu werden. Insbesondere mit dem Kriterium der Zweckmässigkeit kennt die Schweiz seit 1994 eine systematische, relativ breit angelegte aber auch pragmatisch angewandte Bewertung von neuen Medikamenten.
Obwohl das KVG eine periodische Überprüfung der WZW-Kriterien für alle Leistungen in der Grundversicherung vorschreibt, gibt es eine solche periodische Überprüfung nur für Medikamente. Dies ist erstaunlich, denn Medikamente machen einschliesslich der im Spital eingesetzten Arzneimittel nur zwölf Prozent der Gesundheitskosten aus.
2008 hat die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Medical Board gegründet. Es soll diagnostische Verfahren und therapeutische Interventionen aus der Sicht der Medizin, der Ökonomie, der Ethik und des Rechts überprüfen. Im Herbst 2009 informierte es über zwei als Pilotprojekt durchgeführte Bewertungen - eines davon war die Evaluation der Behandlung des metastasierten Dickdarmkarzinoms mit Bevacizumab.
In Stellungnahmen zum Medical Board begrüssten Krankenkassen, Ärzte und die Pharmaindustrie das grundsätzliche Anliegen, die systematische Bewertung von Gesundheitsleistungen zu verbessern, kritisierten aber die Ausgestaltung, Methodik und Durchführung der Pilotprojekte und damit auch die auf Rationierung hinauslaufenden Schlussfolgerungen der Analyse. Zudem würden Zuständigkeiten von Bund und Kantonen verwischt und Entscheidungsprozesse und -kriterien des Bundes über die Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen und die Kassenpflicht untergraben. Eine Bundeslösung hingegen vermeide Rechtsunsicherheiten und gewährleiste, dass die im KVG festgelegten Vorgaben für die Grundversicherten landesweit umgesetzt werden.
Neue Medikamente werden bereits heute systematisch bewertet und als einzige medizinische Leistung regelmässig überprüft. Trotzdem sind auch im Aufnahmeverfahren für die Spezialitätenliste Verbesserungen wünschbar, zum einen durch den verstärkten Einbezug von externen Experten und zum anderen durch eine klarere Operationalisierung der WZW-Kriterien in einem besser strukturierten Prozess.
Das grösste Potenzial für Qualitätsverbesserungen und Effizienzsteigerungen liegt jedoch bei der bestehenden klinischen Praxis und insbesondere bei der Behandlung von chronischen Krankheiten. Health Technology Assessment (HTA) kann und soll einen Beitrag leisten, Qualität und Effizienz dort zu steigern, wo die höchsten Kosten in der Grundversicherung anfallen.
Verbunden mit der Einführung von HTA-Verfahren ist eine nationale Gesundheitsstrategie mit Gesundheitszielen anzustreben.
Das Bewertungsverfahren muss jedoch die Erwartungen und Vorstellungen der Bevölkerung in Bezug auf ihre Gesundheitsversorgung und die solidarische Krankenversicherung reflektieren. Es gilt, die Ziele der solidarischen Krankenversicherung sowie deren rechtliche und institutionelle Rahmenbedingungen zu unterstützen. Der Zugang zur Innovation muss auch in Zukunft sichergestellt sein. Stark vereinfachende Methoden und fixe Kostenschwellen für einzelne Leistungen stehen dagegen zu Recht in der Kritik. Es sind Rationierungsinstrumente, die fundamentale, gesellschaftliche Werte ignorieren und von der Schweizer Stimmbevölkerung nicht akzeptiert werden.
Die Erarbeitung eines Bewertungsverfahrens erfordert einen breiten Einbezug der Stakeholders, insbesondere Patienten, Kassen, aber auch Leistungserbringer wie Ärzte und Industrie, um Vertrauen und Akzeptanz für HTA zu schaffen.
SwissHTA
Im Rahmen eines von santésuisse, Interpharma und dem Institut für Innovation & Evaluation im Gesundheitswesen getragenen Projekts treffen sich die Schweizer Stakeholder zur Entwicklung eines Schweizer Konsens für die Anwendung von Health Technology Assessments. Für die Schweiz soll ein breit getragener Konsens entwickelt werden, wie ein Schweizer HTA-Prozess gestaltet werden kann. Zu berücksichtigen sind dabei die rechtlichen und institutionellen Rahmenbedingungen, die Ziele des Schweizer Gesundheitswesens, die sozialen Präferenzen der Bevölkerung und die aktuellen wissenschaftlichen gesundheitsökonomischen und soziologischen Erkenntnisse.
Ziel ist die Erarbeitung eines Schweizer Konsenspapiers für den Einsatz und die Ausgestaltung von Health Technology Assessments, das den aktuellen Stand der einschlägigen wissenschaftlichen Entwicklung und die in anderen Ländern gemachten Erfahrungen mit der Anwendung von HTAs reflektiert. Vor dem Hintergrund der institutionellen und normativen Rahmenbedingungen in der Schweiz und unter Berücksichtigung der Erwartungen der Schweizer Bürger an eine solidarische Krankenversicherung sollen Kriterien und Eckpunkte entwickelt werden, wie eine valide Bewertung medizinischer Interventionen in der Schweiz realisiert werden kann.
Bewertung medizinischer Interventionen
Ein Projekt zur Erarbeitung eines Schweizer Konsens
www.swisshta.ch
Hintergrund: Was HTA ist
Projekt: Beschrieb
Workshop: Präsentationen, Videos etc.
Themendossier Gesundheitspolitik
Ausgabe 1/11
Health Technology Assessment: Bewertung von medizinischen Leistungen
Standards für HTA
"Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocations decisions"
Journal of Technology Assessment in Health Care, 24:3, 2008
