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Gesundheitswesen

Das schweizerische Gesundheitswesen hat viele Stärken. Vorab sind die obligatorische Krankenversicherung mit ihrem einheitlichen und grosszügigen Leistungspaket, die Kopfprämien und Prämienverbilligungen sowie das System mehrerer Versicherer und die freie Arztwahl zu nennen. Zu den Stärken gehören auch die im KVG festgehaltene Mitverantwortung des Bundes für eine qualitativ hoch stehende Gesundheitsversorgung und die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit bei der Leistungsvergütung (WZW-Kriterien).

In Zukunft stehen aber auch grosse Herausforderungen an: Neben den stetig steigenden Kosten wird sich die Schweiz mit der Zunahme chronischer Krankheiten und der alternden Bevölkerung konfrontiert sehen. Die einseitige Kostendiskussion, wie sie derzeit in der Gesundheitspolitik vorherrscht, setzt daher die Prioritäten am falschen Ort. Auch der Patientennutzen und die Qualität der Versorgung müssten vermehrt in Betracht gezogen werden. Denn letztendlich kostet eine gesunde Bevölkerung weniger als eine kranke.

Deshalb wird im Gesundheitswesen auch Prävention eine immer wichtigere Rolle spielen. Sowohl auf gesellschaftlicher als auch auf individueller Ebene sind Investitionen in wirksame und effiziente Massnahmen der Gesundheitsvorsorge und der Prävention wichtig. Bei der zunehmenden Lebenserwartung wird eine möglichst gute Gesundheit auch für die volkswirtschaftliche Entwicklung zum vorrangigen Ziel. Die Verlängerung der krankheits- oder behinderungsfreien Lebenserhaltung kann zudem die Kostensteigerung im Gesundheitswesen wesentlich dämpfen.

Die Schweizer Gesundheitspolitik wird sich auch weiterhin mit den verschiedenen Reformpaketen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) beschäftigen. Das KVG bleibt auch vierzehn Jahre nach seiner Einführung kontrovers. Oft kritisiert wird, die vorgegebenen Ziele seien nur teilweise erreicht worden. Dies beruhe auf Umsetzungsschwierigkeiten, welche auf die Kompetenzzersplitterung zwischen Bund und Kantonen zurückzuführen sei, nicht auf das Gesetz selbst. Für einige ist das KVG gar die Ursache steigender Prämien und Kosten. Anreize zu wirtschaftlichem Verhalten würden fehlen und die Finanzierung sei ungerecht verteilt.

Auf diese aktuellen Themen der Schweizer Gesundheitspolitik und die grossen Herausforderungen der Zukunft wird im Folgenden eingegangen:

• Kostenentwicklung 
• Gesundheitsausgaben und Krankheitskosten
• Qualitätsorientierung
• Leistungskatalog 

Kostenentwicklung
Im Jahr 2008 sind die Kosten, die über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden, pro versicherte Person um 3,9 Prozent gestiegen. Am meisten zugelegt haben laut Bundesamt für Gesundheit (BAG) die ambulanten Spitalbehandlungen mit 10,4 Prozent und die Laboratorien mit 8,5 Prozent. Die Ausgaben für Medikamente, die über die Ärzteschaft abgegeben werden, verzeichnen mit 5,0 Prozent einen höheren Anstieg als die Kosten für Medikamente, die in Apotheken bezogen werden und 3,6 Prozent zugenommen haben. 2007 betrugen die Ausgaben für das Gesundheitswesen gemäss Bundesamt für Statistik (BfS) rund 55,3 Milliarden Franken. Nachdem sich das Wachstum in den vorangegangenen drei Jahren abgeschwächt hat, ist es damit um 4,9 Prozent gewachsen. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt betrug 2007 wie im Vorjahr 10,8 Prozent. Dass der Index für Medikamentenpreise 2007 deutlich tiefer lag, ist auf die verstärkte Preisüberprüfung von Medikamenten, die bereits in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind und auf Änderungen der Aufnahmekriterien bei Generika zurückzuführen.

Die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ist neben der alternden Bevölkerung und der Zunahme chronischer Krankheiten eine der grossen Herausforderungen der Zukunft. Der Legislaturfinanzplan des Bundes sagt voraus, dass die Ausgaben für das Gesundheitswesen bis im Jahr 2050 auf 15,5 Prozent des Bruttosozialprodukts (BIP) zunehmen werden. Der prognostizierte Kostenanstieg im Gesundheitswesen fiele noch um 1 Prozent stärker aus, wenn die Bevölkerung die steigende Lebenserwartung statt in einem guten, in einem schlechten Gesundheitszustand verbringen würde (siehe Legislaturfinanzplan und Botschaft in der Infobox). In der Schweiz ist jedoch in den vergangenen Jahrzehnten eine Zunahme krankheitsfreier Lebensjahre zu beobachten. Dies zeigen die Zahlen zur Health Adjusted Life Expectancy HALE. Um diese Entwicklung zu stützen, sind Investitionen in die Gesundheit und in die Wohlfahrt unseres Landes nötig. Die Produktivität einer Gesellschaft hängt nicht zuletzt von der physischen und psychischen Gesundheit der Arbeitnehmerinnen- und Arbeitnehmer ab.

Zurzeit dreht sich die politische Diskussion hauptsächlich um die steigende Entwicklung der Gesundheitskosten. Die US-Ökonomin Elizabeth Teisberg kommt in ihrer neusten Studie zum Schweizer Gesundheitssystem jedoch zum Schluss, dass dieser Fokus fehlgeleitet ist. Gemäss Teisberg blähen Gesundheitsreformen, die sich vorab auf die Kostenreduktion konzentrieren, die Kosten gar noch mehr auf. Deshalb müsse sich die Versorgung auf vermehrt die Verbesserung des Patientennutzens und die Qualität konzentrieren, so Teisberg. Diese Qualitätsorientierung würde sich auf finanziell lohnen.

Gesundheitsausgaben und Krankheitskosten
Die Gesundheitskosten stehen immer wieder im Fokus der Öffentlichkeit, weil sie stetig steigen und immer höhere Krankenkassenprämien nach sich ziehen. Eine Studie zu Gesundheitsausgaben und Krankheitskosten (siehe rechte Spalte) zeigt aber, dass der Kampf gegen höhere Gesundheitskosten ökonomisch nicht zwingend sinnvoll ist, weil er zu höheren Krankheitskosten führen kann.

Wer krank ist, verursacht Gesundheitsausgaben. Gemäss der Studie von Polynomics im Auftrag von Interpharma sind dies zum Beispiel für alle MS-Patientinnen und -Patienten in der Schweiz jährlich 190 Millionen Franken. Darin enthalten sind etwa die Entlöhnung von Ärzten oder Ausgaben für Medikamente. Dieser Betrag allein ist Gegenstand der öffentlichen Diskussion über Gesundheitskosten. Hinzu kommen aber direkte nicht medizinische Kosten wie etwa Ausgaben für den Umbau zu einer behindertengerechten Wohnung oder Fahrtkosten zum Arzt. Bei den MS-Patienten belaufen sich diese auf 55 Millionen Franken. Neben finanziellen Ausgaben führt Krankheit auch zu einem Verlust an produktiver Zeit. Es resultieren Absenzen am Arbeitsplatz und damit indirekte Kosten durch Produktivitätsverluste für Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Indirekte Kosten fallen aber auch an, wenn Familienangehörige und Freunde Zeit aufwenden, um Patienten selbst zu pflegen (sogenannte informelle Pflege). Bei MS-Kranken erreichen diese Kosten 273 Millionen Franken. Von den gesamten Krankheitskosten von 520 Millionen Franken entfallen also nur 37 Prozent auf Gesundheitsausgaben.

Die statische Analyse zeigt, dass eine ausschliessliche Betrachtung der Gesundheitsausgaben zu Fehlschlüssen führen kann, da nur ein kleiner Teil der gesamten Krankheitskosten betrachtet wird. Gesundheitsausgaben reduzieren die übrigen Krankheitskosten, da ein besserer Gesundheitszustand oder eine schnellere Genesung zu weniger Produktivitätsverlusten und weniger informeller Pflege führt. Diese Beeinflussung von Krankheitskosten durch Gesundheitsausgaben ist vor allem im Zusammenhang mit dem medizintechnologischen Fortschritt von grosser Bedeutung. Innovationen im Gesundheitswesen führen zu neuen Geräten, Medikamenten und Verfahren, die üblicherweise teurer sind als Bestehendes, aber mit denen sich im Gegenzug Krankheiten wirkungsvoller und schneller behandeln lassen. Beispiele dafür gibt es viele. So haben beispielsweise minimal-invasive chirurgische Verfahren wie die Laparoskopie dazu geführt, dass Leistenbruchpatienten heute nach der Operation rund doppelt so schnell wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren können und deutlich weniger Schmerzen haben.

Die US-Ökonomin Elizabeth Teisberg ist in ihrer Studie zum Schweizer Gesundheitssystem (siehe rechte Spalte) zum Schluss, gekommen dass der alleinige Fokus auf die Gesundheitskosten fehlgeleitet ist. Gemäss Teisberg blähen Gesundheitsreformen, die sich vorab auf die Kostenreduktion konzentrieren, die Kosten gar noch mehr auf. Deshalb müsse sich die Versorgung auf vermehrt die Verbesserung des Patientennutzens und die Qualität konzentrieren, so Teisberg. Diese Qualitätsorientierung würde sich auf finanziell lohnen.

Qualitätsorientierung
Nach der neuen Studie von Prof. Elizabeth Olmsted Teisberg zum schweizerischen Gesundheitswesen ist die vorherrschende Diskussion um die steigenden Gesundheitskosten fehlgeleitet. Das Augenmerk der Gesundheitspolitik müsse sich vielmehr auf die Steigerung des Patientennutzens richten und sich an der Qualität der Ergebnisse ("outcomes") orientieren, so die Ökonomin. Gemäss Teisberg würde sich eine solche Neuausrichtung auf den Patientennutzen auch finanziell lohnen, denn eine gesunde Bevölkerung koste weniger als eine kranke. Zwar sei dafür eine Neuorientierung in der Versorgung nötig, es brauche jedoch keinen grundlegenden Systemwechsel im Gesundheitswesen, so Teisberg.

In der Studie werden für die Schweiz acht konkrete Empfehlungen entwickelt, die ein nutzenorientiertes Gesundheitswesen ermöglichen: 

1. Die Stärken des heutigen Systems (obligatorische Krankenversicherung mit Kopfprämien und Prämienverbilligung für einkommensschwache Personen) sollen als gute Reformgrundlage beibehalten werden.
2. Die Messung und die Veröffentlichung risikobereinigter Ergebnisse nach ärztlichen Teams und Diagnosen als erste Reformpriorität vorantreiben.
3. Der Bund soll Ergebnismessungen aktiv unterstützen, indem er die Entwicklung der Messungen fordert und fördert.
4. Spitäler und Ärzteteams sollen die Gesundheitsversorgung nach Diagnosen und über den ganzen Behandlungszyklus hinweg organisieren.
5. Krankenversicherer sollen in zwei Bereichen miteinander konkurrieren: Beim Patientennutzen und bei der Messung der Gesundheit ihrer Mitglieder nach Behandlungsergebnissen.
6. Reformen sollen die Eigenverantwortung des Einzelnen für seine Gesundheit fördern, nicht die Kostenverlagerung auf die Versicherten.
7. Die Entwicklung elektronischer Gesundheitsdossiers (E-Health), die dem Versicherten gehören und von ihm kontrolliert werden, soll gefördert werden.
8. Die Förderung des kantonsübergreifenden Wettbewerbs zwischen den Leistungserbringern führt zu einem besseren Qualitäts- und Ergebnisvergleich auf nationaler Ebene.

Einige Empfehlungen von Elizabeth Teisberg sind in der Schweiz ansatzweise in Planung. So laufen etwa im Bereich E-Health Bestrebungen, bis 2015 alle Patientendaten elektronisch zu erfassen. Anfangs April 2008 präsentierte Gesundheitsminister Pascal Couchepin die neue Versichertenkarte als erster Schritt hin zum elektronischen Patientendossier. Unter dem «Projekt eHealth» erhalten alle Bürgerinnen und Bürger anstelle der Krankenkassenkarte einen national einheitlichen Versichertenausweis mit Name, Geburtsdatum, der neuen AHV-Nummer sowie der Versichertennnummer. Diese Karte müssen Patienten beim Arzt, im Spital oder in der Apotheke vorweisen. Das Speichern wichtiger medizinischer Daten ist jedoch freiwillig. Die neue Karte soll gemäss Bundesamt für Gesundheit (BAG) helfen, Doppelspurigkeiten, Fehler und Verluste zu vermeiden. Die Verordnung über die Anforderungen an die Versichertenkarte ist seit 1. April 2008 in Kraft.

Die Studie «Nutzenorientierter Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitswesen: Möglichkeiten und Chancen» können Sie in deutscher oder englischer Sprache in der Infobox (rechte Spalte) elektronisch herunterladen oder gratis in deutscher Sprache unter Publikationen bestellen.

Leistungskatalog
Die Schweiz hat im Vergleich zu Ausland einen einheitlichen und grosszügigen Leistungskatalog. Seine Breite begrenzt die Kostenverlagerung und gewährleistet der ganzen Bevölkerung den Zugang zu qualitativ hoch stehender medizinischer Versorgung. Deshalb zählt er zu den Stärken des schweizerischen Gesundheitswesens, wie die US-Ökonomin Elizabeth Teisberg in ihrer aktuellen Studie zum schweizerischen Gesundheitswesen feststellt. Teisberg führt auch auf, dass der Leistungskatalog Innovationen fördere (siehe Abschnitt oben).

Um in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenkassen aufgenommen und damit von der Krankenversicherung vergütet zu werden, müssen ärztliche Leistungen und Güter die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erfüllen. Das KVG verlangt dafür eine periodische Überprüfung. Kurative Leistungen werden durch die Grundversicherung gedeckt, sofern sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind. Auch für die Deckung und Rückerstattung von Arzneimitteln, Laboranalysen und weiteren Mitteln zur Untersuchung und Behandlung muss der Hersteller den Nachweis der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seines Produktes erbringen.

Im Mai 2009 hat das Schweizer Stimmvolk einen neuen Verfassungsartikel zur "Zukunft mit Komplementärmedizin" mit 67 Prozent angenommen. Danach werden der Bund und die Kantone verfassungsrechtlich verpflichtet, für die Berücksichtigung der Komplementärmedizin sorgen. Abgestimmt wurde letztlich über einen direkten Gegenvorschlag zur Volksinitiative "Ja zur Komplementärmedizin", der von den eidgenössischen Räten in der Herbstsession 2008 angenommen worden war. Der nun angenommene Gegenvorschlag unterschied sich nur geringfügig vom Initiativtext. Das Initiativkomitee hatte die "umfassende" Berücksichtigung der Komplementärmedizin gefordert. Im Gegenvorschlag fehlte lediglich das Wort "umfassend". Nach Annahme des Gegenvorschlags wurde die ursprüngliche Initiative zurückgezogen. Nach Meinung des breiten Initiativkomitees von Ärzte-, und Patientenorganisationen, Apotheken, Wissenschaft und Politik sollten gewisse komplementärmedizinische Methoden in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgenommen werden. Ihre definitive Aufnahme war 2005 vom Bundesrat abgelehnt worden, da sie den Nachweis der WZW-Kriterien nicht erbracht hatten. Ihre Vergütung ist heute im Rahmen einer Zusatzversicherung möglich.

Der aktuelle gfs-Gesundheitsmonitor 2011 zeigt, dass die Mehrheit der Schweizer Bevölkerung keine Einschränkung bei den Leistungen wünscht. Der Leistungskatalog, wie er heute existiert, wird akzeptiert. 2011 gaben 68 Prozent der Befragten an, sie wollten ihn auf dem heutigen Stand belassen. Forderungen, Neues in die Grundversicherung aufzunehmen, sind nicht mehrheitsfähig. Eine Mehrheit der Befragten ist zudem bereit, auf gewisse Freiheiten zu verzichten, wenn damit für sie Kosten gesenkt werden könnten. Das betrifft vor allem die Therapiefreiheit und die freie Spital- und Arztwahl. Nicht mehrheitsfähig bleiben hingegen Einschränkungen beim Zugang zu neuen Medikamenten oder Behandlungsformen.